FORMAT PERPINDAHAN PESERTA DIDIK MASUK (SESAMA PROVINSI DKI)

KOP SEKOLAH

Nomor : /PK.01.01 23 Februari 2024 (contoh)

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Perpindahan Peserta Didik Baru Kepada
(Masuk) Yth. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat
di
Jakarta
Menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik Dengan hormat, saya sampaikan
formasi di sekolah yang saya pimpin pada tahun pelajaran …………/………… masih dapat
menerima peserta didik baru, oleh karena itu saya mengusulkan perpindahan calon peserta didik
baru :
1. Nama : ………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………..
3. Berasal dari SD/MI : Kelas : ………… Semester : …………
4. Nama Sekolah Asal : ………………………………………………………..
5. Nomor Induk Peserta Didik : ………………………………………………………..
6. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ………………………………………………………..
7. Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………………………..
9. Pekerjaan : ………………………………………………………..
10. Nomor Surat keterangan dari sekolah asal : ………………………………………………………..
11. Terlampir :
a. Surat permohonan orang tua/wali tentang perpindahan masuk Peserta Didik bermaterai
Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) ke Satuan Pendidikan tujuan;
b. Surat keterangan pindah dari Satuan Pendidikan asal diketahui Dinas Pendidikan/Suku
Dinas Pendidikan setempat;
c. Fotokopi Rapor yang telah dilegalisasi oleh Kepala Satuan Pendidikan dan menunjukkan
Buku Rapor Asli
d. Fotokopi sertifikat akreditas Satuan Pendidikan;
e. Fotokopi surat izin operasional/pendirian Satuan Pendidikan bagi Peserta Didik yang
berasal dari Satuan Pendidikan yang dikelola oleh masyarakat; dan
f. Surat keterangan bahwa Peserta Didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi
karena melakukan pelanggaran Tata Tertib Satuan Pendidikan.
12. Catatan :
a. Rasio kelas : … rombel x 32 =…... peserta didik, sekarang baru terisi .……... peserta didik
b. Formasi masih tersedia ……… peserta didik

Bersama ini saya sampaikan berkas data-data tersebut di atas yang sudah saya teliti
keabsahannya dari sekolah asal, dan selanjutnya saya menunggu persetujuan perpindahan dari
Suku Dinas Pendidikan Wilayah II Kota Administrasi Jakarta Barat.

Telah diperiksa data Ybs Kepala Sekolah,

Ketua Satuan Pelaksana Pendidikan
Kecamatan (XXXXX)

……………………………………… ………………………………………
NIP ………………………………… NIP …………………………………

Nomor …………
Tanggal ………..

Menyetujui
a.n Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat
Plt. Kepala Seksi Sekolah Dasar

Wanto
NIP 196802091991121001
 FORMAT PERPINDAHAN PESERTA DIDIK KELUAR (SESAMA DKI)
KOP SEKOLAH

Nomor : / PK.01.01 23 Februari 2024

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Perpindahan Peserta Didik Baru Kepada
(Keluar) Yth. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat
di
Jakarta

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan pindah dari orang tua/wali peserta didik :
1. Nama peserta didik : ………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………..
3. Berasal dari SD/MI : Kelas : ……………. Semester : …………………..
4. Nomor Induk Peserta Didik : ………………………………………………………..
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ………………………………………………………..
6. Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………..
7. Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………………..
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………..
9. Terlampir :
a. Surat permohonan orang tua/wali tentang perpindahan keluar;
b. Fotokopi Buku Rapor dan menunjukkan aslinya;
c. Fotokopi sertifikat akreditas Satuan Pendidikan; dan
d. Fotokopi surat izin operasional/pendirian Satuan Pendidikan bagi Peserta Didik yang berasal
dari Satuan Pendidikan yang dikelola oleh masyarakat.

Bersama ini saya sampaikan berkas data-data yang sudah saya teliti keabsahannya dan
selanjutnya saya menunggu persetujuan perpindahan dari Suku Dinas Pendidikan Wilayah II Kota
Administrasi Jakarta Barat.

Telah diperiksa data Ybs Kepala Sekolah,

Ketua Satuan Pelaksana Pendidikan
Kecamatan (XXXXX)

……………………………………........ ……………………………………........
NIP ……………………………………. NIP …………………………………….

Nomor …………
Tanggal ………..

Menyetujui
a.n Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat
Plt. Kepala Seksi Sekolah Dasar

Wanto
NIP 196802091991121001
 FORMAT PERPINDAHAN PESERTA DIDIK MASUK (DARI LUAR PROVINSI DKI)
KOP SEKOLAH

Nomor : /PK.01.01 23 Februari 2024

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Perpindahan Peserta Didik Baru Kepada
(Masuk) Yth. 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat
2. Kepala Bidang Sekolah Dasar
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik Dengan hormat, saya sampaikan
formasi di sekolah yang saya pimpin pada tahun pelajaran ………/……… masih dapat menerima
peserta didik baru, oleh karena itu saya mengusulkan perpindahan calon peserta didik baru :
1. Nama : ………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………..
3. Berasal dari SD/MI : Kelas : ………… Semester : …………
4. Nama Sekolah Asal : ………………………………………………………..
5. Nomor Induk Peserta Didik : ………………………………………………………..
6. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ………………………………………………………..
7. Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………………………..
9. Pekerjaan : ………………………………………………………..
10. Nomor Surat keterangan dari sekolah asal : ………………………………………………………..
11. Terlampir :
a. Surat permohonan orang tua/wali tentang perpindahan masuk Peserta Didik bermaterai
Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) ke Satuan Pendidikan tujuan;
b. Surat keterangan pindah dari Satuan Pendidikan asal diketahui Dinas Pendidikan/Suku
Dinas Pendidikan setempat;
c. Fotokopi Rapor yang telah dilegalisasi oleh Kepala Satuan Pendidikan dan menunjukkan
Buku Rapor Asli
d. Fotokopi sertifikat akreditas Satuan Pendidikan;
e. Fotokopi surat izin operasional/pendirian Satuan Pendidikan bagi Peserta Didik yang
berasal dari Satuan Pendidikan yang dikelola oleh masyarakat; dan
f. Surat keterangan bahwa Peserta Didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi
karena melakukan pelanggaran Tata Tertib Satuan Pendidikan.
12. Catatan :
a. Rasio kelas : …. rombel x 32 =…... peserta didik, sekarang baru terisi .……... peserta didik
b. Formasi masih tersedia ……… peserta didik

Bersama ini saya sampaikan berkas data-data tersebut di atas yang sudah saya teliti
keabsahannya dari sekolah asal, dan selanjutnya saya menunggu persetujuan perpindahan dari
Bidang Sekolah Dasar Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.

Telah diperiksa data Ybs Kepala Sekolah,

Ketua Satuan Pelaksana Pendidikan
Kecamatan (XXXXX)

……………………………………… ………………………………………
NIP ………………………………… NIP …………………………………
Menyetujui
Nomor ………… Nomor …………
Tanggal ……….. Tanggal ………..
a.n Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II Kepala Bidang Sekolah Dasar
Kota Administrasi Jakarta Barat Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Plt. Kepala Seksi Sekolah Dasar
 Wanto ……………………………………
NIP 196802091991121001 NIP ………………………………

FORMAT PERPINDAHAN PESERTA DIDIK KELUAR PROVINSI DKI

KOP SEKOLAH

Nomor : 23 Februari 2024

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Perpindahan Peserta Didik Baru Kepada
(keluar) Yth. 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat
2. Kepala Bidang Sekolah Dasar
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan pindah dari orang tua/wali peserta didik :
1. Nama peserta didik : ………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………..
3. Berasal dari SD/MI : Kelas : ……………. Semester : …………………..
4. Nomor Induk Peserta Didik : ………………………………………………………..
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ………………………………………………………..
6. Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………..
7. Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………………..
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………..
9. Terlampir :
a. Surat permohonan orang tua/wali tentang perpindahan keluar;
b. Fotokopi Buku Rapor dan menunjukkan aslinya;
c. Fotokopi sertifikat akreditas Satuan Pendidikan; dan
d. Fotokopi surat izin operasional/pendirian Satuan Pendidikan bagi Peserta Didik yang berasal
dari Satuan Pendidikan yang dikelola oleh masyarakat.

Bersama ini saya sampaikan berkas data-data yang sudah saya teliti keabsahannya dan
selanjutnya saya menunggu persetujuan perpindahan dari Bidang Sekolah Dasar Dinas
Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.

Telah diperiksa data Ybs Kepala Sekolah,

Ketua Satuan Pelaksana Pendidikan
Kecamatan (XXXXX)

……………………………………........ ……………………………………........
NIP ……………………………………. NIP …………………………………….

Menyetujui
Nomor ………… Nomor …………
Tanggal ……….. Tanggal ………..
a.n Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II Kepala Bidang Sekolah Dasar
Kota Administrasi Jakarta Barat Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Plt. Kepala Seksi Sekolah Dasar

Wanto ……………………………………
NIP 196802091991121001 NIP ………………………………