PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN (KP3B)
Alamat: Jl. Syech Nawawi Al-Bantani, Palima Serang Telp. (0254) 267061, 267062, 267066

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANGKO IJAZAH SMK

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini, …………… tanggal ……………………... Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten, telah diadakan serah terima  
BLANGKO IJAZAH SMK oleh;
Nama   : Nunung Syarif Hidayat
NIP                    : 19800902 201001 1 003     
Jabatan : Pengolah Data Kurikulum SMK
Selaku Tim Penerima Ijazah SMK Tingkat Provinsi Banten tahun 2021
Direktorat SMK Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi RI
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama   : ……………………………………………
NIP                    : ……………………………………………
No Telp : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Instansi : SMKS Mandiri 1 Panongan
Kab/Kota : Kabupaten Tangerang
NPSN : ……………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan sebagai berikut;
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan BLANGKO IJAZAH SMK kepada PIHAK KEDUA dan telah
diterima oleh PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan utuh, dengan rincian sebagai berikut:
Jumlah
No Dokumen Nomor Awal Nomor Akhir
(lembar)
1 SMK Kur 2013-3 Tahun 109 1530956 1531064
2. PIHAK KEDUA menerima Blangko Ijazah dengan penuh rasa tanggungjawab untuk digunakan
sebagaimana mestinya;
3. PIHAK KEDUA wajib segera memproses penulisan Blangko Ijazah (PerSesJen Pendidikan Dasar dan
Menengah Kemendikbud RI No 32 tahun 2020 Tentang Spesifikasi Teknis, Bentuk, dan Tata Cara
Pengisian Ijazah SMK) dan Petunjuk Teknis Format Halaman Belakang Ijazah SMK (lampiran surat
Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi Nomor: 2500/D2/TU.00.01/2021) dan segera menyerahkan kepada
peserta didik yang berhak sesuai ketentuan yang berlaku;
4. PIHAK KEDUA wajib melaporkan penggunaan blangko ijazah paling lambat 1 (satu) bulan sejak blangko
ijazah diterima kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten melalui Seksi Kurikulum SMK
dan Kepada Kantor Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan setempat;
5. PIHAK KEDUA wajib mengisi aplikasi pelaporan ijazah melalui link (akan diinfokan) setelah ada
kepastian dari Dirjen Pendidikan Vokasi;
6. Jika terdapat kelebihan blangko Ijazah yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan kepada PIHAK PERTAMA.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
Yang Menerima Yang Menyerahkan

(Materai Rp. 10.000)

…………………………… Nunung Syarif Hidayat