LAPORAN KELULUSAN

DAN
PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

LOGO PROV.
JATIM (NEGERI) /
LOGO SEKOLAH
(SWASTA)

SMK.................................
.......................................

PEMERINTAH PROVINSIJAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH LAMONGAN
SMK………………………LAMONGAN
Alamat , Telp.

(SEKOLAH SWASTA MENYESUAIKAN) Misalnya:

YAYASAN PENDIDIKAN ………………………..

SMK……….…………………….
Alamat , Telp.
 KOP SEKOLAH

Kepada Yth:
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Timur
Melalui
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Lamongan
Di
Lamongan

SURAT PENGANTAR
Nomor : …………./…………./………../2022

NO ISI SURAT JUMLAH KETERANGAN

Laporan Kelulusan dan Permohonan Blangko Ijazah 2 (Dua) Dikirim dengan

siswa Kelas XII Tahun Pelajaran 2021/2022 Bendel hormat untuk
SMK……………………. dengan rincian: mendapatkan
Kompetensi Keahlian……………….…… = ….… lembar pengesahan dan
Kompetensi Keahlian……………….…… = ….… lembar digunakan
Kompetensi Keahlian……………….…… = ….… lembar sebagaimana
Kompetensi Keahlian……………….…… = ….… lembar mestinya
Dst.

JUMLAH SELURUHNYA: ……….…... LEMBAR

Lamongan, 3 Juni 2022

Kepala Sekolah,

………………………………………….
NIP. ………………………………….
 KOP SEKOLAH

Lamongan, 3 Juni 2022

Nomor : …………/……………../…………./2022 Kepada Yth:
Lampiran : ……………………………. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Perihal : Laporan Kelulusan dan Permohonan Jawa Timur
Blangko Ijazah Melalui
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Lamongan
Di LAMONGAN

A. LAPORAN KELULUSAN
Berdasarkan hasil rapat dewan guru dan kriteria kelulusan peserta didik tahun pelajaran
2021/2022, dengan ini kami laporkan bahwa peserta didik kelas XII yang telah mengikuti Ujian Satuan
Pendidikan (USP) dan atau penggantinya dengan kelulusan sebagai berikut:

Jumlah Jumlah Peserta Jumlah Peserta

Peserta yang dinyatakan dinyatakan %
Nama Sekolah/ Kompetensi Sta
NO menempuh LULUS TIDAK LULUS KELULU
Keahlian tus
SAN
L P Jml L P Jml L P Jml
SEKOLAH PELAKSANA
I SMK …………………………
N/S
1 TKR
2 TKJ
3 dst
JUMLAH I
SEKOLAH PENGGABUNG
II SMK ………………………… N/S
1 …………..
2 …………….
3 …………….
JUMLAH II
JUMLAH I + II

B. PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH

Berkaitan dengan kelulusan tersebut kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Blangko Ijazah
untuk kurikulum 2013 sejumlah:……….. lembar, dengan perincian sebagai berikut:
Kebutuhan Blangko
NO Nama Sekolah/ Kompetensi Keahlian
Ijazah
SEKOLAH PELAKSANA
I SMK …………………………
1 TKR …………Lembar
2 TKJ …………Lembar
3 dst …………Lembar
JUMLAH I …………Lembar
SEKOLAH PENGGABUNG
II SMK …………………………
1 ………….. …………Lembar
2 ……………. …………Lembar
3 ……………. …………Lembar
JUMLAH II …………Lembar
 JUMLAH I + II …………Lembar
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lamirkan
a. Notula Rapat Pleno Dewan Guru untuk menentukan Kelulusan Peserta Didik
b. Daftar Hadir Peserta Rapat Pleno Penentuan Kelulusan Peserta Didik
c. Daftar Nama Peserta Didik yang dinyatakan Lulus
d. Daftar Kumpulan Nilai (DKN)
e. SK Kepala Sekolah tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik
Demikian, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Kepala Sekolah,

Pengawas Pembina,

________________________ ____________________
NIP. NIP.

Disahkan dan disetujui Oleh,

Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Lamongan,

HIDAYAT RAHMAN. S.Pd, MM.

Pembina Tingkat I
NIP. 19680321 199303 1 004
 KOP SEKOLAH

NOTULA
RAPAT PLENO DEWAN GURU UNTUK MENENTUKAN KELULUSAN
PESERTA DIDIK KELAS XII SMK...........................................
Tahun Pelajaran 2021/2022

Nama Sekolah : ..................................................................................

Alamat Sekolah : ..................................................................................
Hari / Tanggal : ..................................................................................
Tempat : ..................................................................................
Pimpinan Rapat : .........................................................(Kepala Sekolah)
Jumlah Peserta Hadir : .............................Orang
Rapat dimulai Pukul : ..................................................................................
Rapat diakhiri Pukul : ..................................................................................

JALANNYA RAPAT:
1. Rapat dibuka oleh Kepala Sekolah dengan membaca Basmalah/Ummul Kitab
2. Pembacaan Kriteria Kelulusan Peserta Didik Kelas XII Tahun Pelajaran 2021/2022, yaitu
SK Kepala Sekolah Nomor: ...........................................
3. Rapat dilaksanakan melalui musyawarah dan mufakat
4. Rapat Pleno memutuskan:

Peserta didik yang dinyatakan LULUS dan TIDAK LULUS

Jumlah Peserta Jumlah Peserta

Jumlah Peserta
dinyatakan dinyatakan
NO Kompetensi Keahlian yang menempuh
LULUS TIDAK LULUS
L P Jml L P Jml L P Jml
1
2
3
4
dst
Jumlah Seluruhnya

5. Pembacaan doa oleh........................................................

6. Rapat ditutup oleh Kepala Sekolah dengan bacaan Hamdalah

Lamongan, ... Mei 2022

Kepala Sekolah Notulis Rapat,
Penyelenggara,

_____________________ _______________
NIP. NIP.
 DAFTAR HADIR RAPAT PLENO UNTUK MENENTUKAN
KELULUSAN PESERTA DIDIK KELAS XII SMK…………..…..
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Hari/Tanggal : ………., …… Mei 2022

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
dst

Lamongan, ... Mei 2022

Kepala Sekolah Notulis Rapat,
Penyelenggara,

_____________________ _______________
NIP. NIP.
 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN LULUS
DALAM MENEMPUH UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
SMK _________________
KURIKULUM 2013*)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. Kompetensi Keahlian: …………………………………………………….

No NIS NISN Nama L/P Keterangan

1 LULUS
2
3
dst

Lamongan, 3 Juni 2022

Mengetahui, Kepala Sekolah,
Pengawas Pembina,

_______________________ ____________________
NIP. NIP.

B. Kompetensi Keahlian: …………………………………………………….

Lulus/
No NIS NISN Nama L/P Tdk
Lulus
1 LULUS
2
3
dst

Lamongan, 3 Juni 2022

Mengetahui, Kepala Sekolah,
Pengawas Pembina,

_______________________ ____________________
NIP. NIP.

DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN TIDAK LULUS

DALAM MENEMPUH UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
SMK _________________
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. Kompetensi Keahlian: …………………………………………………….

No NIS NISN Nama L/P Keterangan

1 TIDAK
LULUS
2
3
dst
Lamongan, 3 Juni 2022
Mengetahui, Kepala Sekolah,
Pengawas Pembina,

_______________________ ____________________
NIP. NIP.
 DAFTAR KUMPULAN NILAI
SMK PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

PROVINSI : JAWA TIMUR

KOTA/KABUPATEN : …………………………………………
SEKOLAH : SMK ………………………………….
KOMP./PAKET KEAHLIAN : ………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………

Kelompok A (Wajib) Kelompok B (Wajib) Kelompok C (Peminatan)

Pend. Pancasila &

Kewarganegaraan

Sejarah Indonesia
Bahasa Indonesia
Nilai KETERANGAN

Simulasi Digital
Pend. Agama &
NILAI

Kewirausahaan

Dasar Program
Bahasa Inggris

Paket Keahlian
Peng Ekonomi
Rapor RATA-

Seni Budaya

Penjasorkes

Perkantoran
Budi Pekerti

Peng. Adm.
Matematika

Prakarya &
NO NIS NISN NAMA SISWA SIKAP/ (LULUS/TIDAK

Akuntansi
Pengantar

Keahlian
Semester / RATA

Bisnis
Nilai Ujian PERILAKU LULUS)*)

I
II
III
IV
1 5336 00218798482 MOH. FIRDAUSI V
VI
NR
NUSP
NSP
I
II
III
IV
dst dst dst dst V
VI
NR
NUSP
NSP

a.n. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Lamongan, 03 Juni 2022
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Pengawas SMK, Kepala SMK…………..
Wilayah Lamongan

HIDAYAT RAHMAN. S.Pd, MM. _______________________ ______________________

NIP. 19680321 199303 1 004
Keterangan:
- DKN dibuat per Kompetensi/Paket Keahlian
- NamaMata Pelajaran Sesuai dengan Struktur Kurikulum yang berlaku pada satuan pendidikan
- NR = Rata-rata Nilai Rapor semester I-VI sebagai Nilai Portofolio
- NUSP = Gabungan Nilai Ujian Sekolah Tulis, Praktek, dan Penugasan menggunakan Moda Daring maupun Luring
dengan pembobotan sesuai Kriteria Kelulusan
NSP = Gabungan NR dan NUSP dengan pembobotan sesuai Kriteria Kelulusan

Domnis Pelaksanaan Ujian Akhir | Bidang Pembinaan Pendidikan SMK Jawa Timur 1
Lampiran-lampiran

1. SK Kriteria Kelulusan
2. Tata tertib siswa
3. Dll.