PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH LAMONGAN
(KABUPATEN LAMONGAN)
Jl. Kombespol M. Duryat no. 7 Telp. 0322-3326616 Email : cabdindik.lamongan@gmail.com Kode Pos 62211
LAMONGAN

Lamongan, 15 September 2020

Nomor : 005/9408/101.6.23/2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Sekolah SMA, SMK dan PKLK
Lampira : - Negeri dan Swasta
n : Usul Kebutuhan BPOPP
Perihal 2021 di –
LAMONGAN

Menindaklanjuti surat dari Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

yang berkaitan, permintaan Data sebagai usulan terkait anggaran BPOPP
Tahun 2021, mohon dengan hormat agar Lembaga SMA/SMK dan PKLK
Negeri-Swasta mengisi Format data usulan kebutuhan BPOPP Tahun 2021
sesuai data cut off Dapodik tanggal 31 Agustus 2020 melalui link :
http://gg.gg/usulankebutuhanBPOPP2021 dan hardcopy berupa Surat
Pernyataan Jumlah Siswa dengan mengetahui Kepala Sekolah dan
stempel Lembaga tertanggal 17 September 2020. Kami harap pengiriman
data tidak lebih dari satu kali dan data adalah valid sesuai hardcopy paling
lambat tanggal 17 September 2020.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH LAMONGAN

Dra. SRI YULIASIH, MM

Pembina Tk. I
NIP. 19630720 199203 2 006
Contoh SMA/PKLK KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………………….
Jabatan : Kepala SMA ……………… /SLB …………….....

menyatakan bahwa data jumlah siswa saat ini di SMA/SLB ……………………………….. dengan
rincian :
JUMLAH SISWA
NO. KELAS
L P TOTAL
1. X
2. XI
3. XII
JUMLAH

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian
hari terbukti terdapat ketidakbenaran, saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan.

Lamongan, 17 September 2020

Kepala SMA/SLB …………………

Materai

6.000

Nama
NIP. ……………………

Contoh SMK
KOP LEMBAGA
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………………….
Jabatan : Kepala SMK ………………

menyatakan bahwa data jumlah siswa saat ini di SMK ……………..………………….. dengan
rincian :
JUMLAH SISWA
NO. KELAS TEKNIK NON TEKNIK TOTAL
L P Jml L P Jml
1. X
2. XI
3. XII
JUMLAH

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian
hari terbukti terdapat ketidakbenaran, saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan.

Lamongan, 17 September 2020

Kepala SMK …………………

Materai

6.000

Nama
NIP. ……………………