PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI .... HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN .........

DAFTAR PENCAIRAN DANA

PIP KOLEKTIF

TAHUN 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI .... HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN ....

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

AKTIVASI REKENING OLEH KUASA PENERIMA PIP

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan :
Satuan Pendidikan :
Alamat :
Kabupaten : Halmahera Selatan
Provinsi : Maluku Utara

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk melakukan aktivasi rekening SimPel PIP
Dikdasmen melalui pemberian kuasa dari sejumlah … peserta didik di satuan
Pendindidikan saya sesuai Surat Kuasa aktivasi Rekening SimPel PIP Dikdasmen,
dengan alasan sebagai berikut (tandai (√) yang dipilih):

Demikian Surat Pernyataan Pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran
dan penuh tanggung jawab.

.........., 11 Desember 2023

Kepala Sekolah

...................................
NIP. ...........
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 18 HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN KAYOA

SURAT KETERANGAN
AKTIVASI REKENING SIMPEL PIP
Nomor : 420/53/2023

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : JUMRA BAKIR

NIP : 19790608 200801 1 016
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD Negeri 18 Halmahera Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa Nama - nama tersebut dibawah ini, adalah benar
Peserta Didik ....(2) dan yang bersangkutan sebagai Penerima PIP Tahun 2023.

N
Nama Siswa Kelas No. REK Tanda Tangan
O
1 FANDI ARMAN 6 221201051231504
2 M. FARWAN MUNAIF 4 22120103
3 RAFLI HAMSA 5 22120103
4 YULIYANTI AKMIN 2 2212010
5 M. ALFARIZI JASMIN 2 2212010
6 MUSRIN WAHDA 3 2212010
7 M. HAFIS TASLIM 2 2212010
8 AFRIJAL MUHRAM 1 2212010
9 M. FAJRI ILHAM 6 2212010
10 M. RAHMAN MUKSIN 2 2212010
11 ZULFIKRI A. SIDIK 3 2212010
12 FAUJAN ISDAR 2 2212010
13 FAHRINA AMANAN 2 2212010
14 FASNI SARMIN 2 2212010
15 SINTA ANDRE 2 2212010
16 NURUL ALYA SADEK 4 2212010
17 ARSAL MUIS 3 2212010
18 ARIQA FATIMA ILHAM 2 2212010
19 NURLILA ADANAN 6 2212010

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan
untuk melakukan aktivitasi rekening SimPel PIP di Bank Penyalur

.........., 11 Desember 2023

Kepala Sekolah

...................................
NIP. ...........
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 18 HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN KAYOA

DAFTAR PENERIMAAN PENCAIRAN DANA BSM/PIP 2023 KOLEKTIF

Nama Sekolah : SD Negeri 18 Halmahera Selatan

Jumlah Siswa Penerima : 19 (......) Orang

N KELA JUMLAH UANG

NAMA SISWA TTD
O S DI TERIMA

.........., 11 Desember 2023

Kepala Sekolah

...................................
NIP. ...........
 SURAT KUASA
PELAKSANAAN AKTIVASI DAN PENARIKAN DANA REKENING SimPel

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tanda Tangan
No. Nama Orang Tua/Wali Nama Peserta Didik Kelas
Orang Tua/Wali

Selanjutnya disebut PEMBERIKUASA

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ...
NIP :
Alamat :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : SD Negeri ... Halmahera Selatan

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

----K H U S U S ----

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA dalam melaksanakan
penarikan dana Rekening SimPel atas nama PEMBERI KUASA pada Bank
Penyalur tempat pelaksanaan penarikan dana Rekening SimPel.

Untuk itu PENERIMA KUASA berhak menghadap di Bank Penyalur, melaksanakan

penyerahan persyaratan dokumen untuk penarikan dana pada Rekening SimPel
atas nama peserta didik PEMBERI KUASA kepada Bank Penyalur, menerima dana
yang telah ditarik dari tabungan SimPel atas nama peserta didik PEMBERI KUASA
dari Bank Penyalur, dan melakukan segala sesuatu tindakan yang diperbolehkan
hukum guna kepentingan penarikan dana Rekening SimPel PEMBERI KUASA.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.........., 11 Desember 2023

Kepala Sekolah

...................................
NIP. ...........
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
 DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI .... HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN .................

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ /2023

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ...
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri ... Halmahera Selatan

Menerangkan bahwa Nama Siswa – Siswi berikut adalah Penerima Dana BSM/PIP
Tahun 2023 yang telah ditetapkan oleh Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar Tahun
2023.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu
persyaratan untuk mencairkan dana BSM / PIP di lembaga penyalur.

.........., 11 Desember 2023

Kepala Sekolah

...................................
NIP. ...........