DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI TERSERAH ANDA

KABUPATEN MANA SAJA
Alamat: Jln. ……… Kec………… Kab. …… Prov. …… Kode Pos …….
Email : …………………@yahoo.co.id Website : www.kherysuryawan.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Jabatan : Kepala sekolah SMP Negeri …………. Kabupaten ……………..

Menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa SMP Negeri
…………….. Kabupaten …………. dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP tahun
20….

Keterangan
Nomor
No Nama Kelas (No. & Tgl SK
Rekening
Penyaluran)
1
2
3
4
5
dst.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP di lembaga penyalur .

………………20..
Kepala Sekolah,

www.kherysuryawan.id
NIP. ……………………..