PAKTA INTEGRITAS

PENGUSULAN CALON PENERIMA BANTUAN PADA APLIKASI BSM DAN

BANTUAN SISWA KAT TAHUN 2025

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................
NIP : .............................................................................
Jabatan : Admin Sekolah Aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Unit Kerja : Sekolah ……

Bahwa dalam rangka pelaksanaan pengusulan calon penerima BSM dan Bantuan
Siswa KAT Tahun 2025, dengan ini Saya menyatakan:
1. Sanggup melaksanakan tugas sesuai Prosedur Operasi Standar pelaksanaan
pengusulan calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Tahun 2025; dan
2. Sanggup melaksanakan tugas secara jujur dan bertanggungjawab penuh terhadap
pengusulan calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Tahun 2025.

Demikian pakta intregitas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah
dinyatakan dalam Pakta Intregitas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
hukum dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

………….., …… . 2024

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang Menyatakan,

Materai
10000
Cap Sekolah

…….............................. .........................................
NIP. NIP.
 INSTRUMEN VISITASI CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM) / BANTUAN SISWA KAT
YANG DIISI OLEH PETUGAS VISITASI DARI SEKOLAH

SATUAN PENDIDIKAN :...........................................................................

KABUPATEN/KOTA :...........................................................................

Status Rumah Listrik Kesediaan Orang Tua/Wali Beasiswa Lain Yang Diajukan Layak Diajukan
NO NAMA SISWA Alamat Kelas
Milik Sendiri Sewa Menumpang Milik Sendiri Belum Ada Menumpang Bersedia Tidak Ada Tidak Iya tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

dst

…...............……, … ….. 2024

Mengetahui :
KEPALA SEKOLAH PETUGAS VISITASI SEKOLAH,

(……………………………..) (……………………………..)
NIP.
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2024

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA
BANTUAN SISWA KURANG MAMPU
(BANTUAN SISWA MISKIN / BANTUAN SISWA KOMUNITAS ADAT TERPENCIL)

Kepada Yth. Gubernur Riau

Sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini benar-
benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum dan demi kelangsungan
pendidikan anak kami. Maka dengan ini, Saya mengajukan permohonan kepada Bapak
Gubernur Provinsi Riau untuk mendapatkan Dana Bantuan Siswa Kurang Mampu
(Bantuan Siswa Miskin / Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil) Tahun 2025, guna
memenuhi kebutuhan biaya pendidikan bagi anak Kami atas nama :
Nama : ...........................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................
Nomor Kartu Keluarga (KK) : ...........................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...........................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................
Nama Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................
Saya bersedia menerima kunjungan petugas dari Dinas Pendidikan Provinsi Riau
bila diperlukan guna melakukan verifikasi/tinjauan lapangan dan untuk memastikan
bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan layak untuk
mendapatkan Beasiswa Miskin.
Demikian Surat Permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak
Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini. Atas perhatian Bapak Gubernur, Saya
ucapkan terima kasih.

…...............……, …… ……. 2024

Hormat Saya
Istri, Kepala Keluarga,

(……………………………..) (……………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas

*Coret yang tidak perlu