Pekanbaru , ....................

2020

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas /Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas Islam Riau, dengan ini Saya mengajukan

permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Bhakti Negeri angkatan 2019 dari
Pemprov. Riau melalui Dinas Pendidikan untuk Tahun Akademik 2020/ 2021.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
a. Surat Permohonan Beasiswa ke Gubernur Riau Cq. Kepala Dinas
Pendidikan (Asli)
b. Berasal dari keluarga kurang mampu/keluarga miskin berada di dalam
Provinsi Riau dengan kriteria dan dibuktikan dengan:
1. Kartu Indonesia Pintar/Kartu Keluarga Harapan/ DTKS dari Dinas Sosial
(Fotocopy/ Asli)
2. Surat keterangan gaji pendapatan kedua orang tua gabungan
pendapatan Bapak/Ibu Maksimal Rp. 4000.000/bulan atau pendapatan
kotor gabungan orang tua dibagi jumlah keluarga maksimal Rp 750.000
(Asli)
3. Foto rumah tampak depan, samping dan belakang diprint dalam satu
lembar kertas A4 dan ditanda tangani oleh Ketua RT dan Stempel
dibawah foto tersebut. (Asli)
4. Bukti pembayaran rekening listrik (Fotocopy)
5. Bukti pembayaran telepon rumah (jika ada)
6. Bukti pembayaran PBB. (Jika ada)
c. Berasal dari lulusan SMA sederajat yang ada di dalam Provinsi Riau.
(Legaliser)
d. Ijazah SD dan SMP. (Fotocopy)
 e. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain (Asli)
f. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain dari Fakultas. (Asli)
g. Mahasiswa merupakan penduduk tetap di Provinsi Riau berdasarkan KK
dan KTP (Legaliser/Fotocopy).
h. Orang tua mahasiswa penduduk tetap di Provinsi Riau yang dibukti dengan
KK dan KTP (Legaliser/Fotocopy).
i. Terdaftar sebagai Mahasiswa aktif dibuktikan dengan surat keterangan dari
pimpinan fakultas (Asli)
j. Mengisi Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak (bermaterai 6000).
(Asli)
k. Bagi mahasiswa angkatan 2019 mempunyai nilai akademik minimal IPK
3.00 pada semester Genap TA. 2019/2020 dibuktikan dengan
KHS/Transkrip Nilai. (Asli/ Legaliser)
l. Surat pernyataan keabsahan data form yang telah disediakan. (Asli)

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya.

Atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Alamat :
Prodi/ Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari
instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,
Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

.............. .....................2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________
 la
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................
Tempat/ Tgl. Lahir :........................................
Alamat :........................................
Diterima PRODI S1 :........................................
Pada Perguruan Tinggi :........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemprov Riau dan
menyerahkan keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan
aturan dari Pemprov Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sangsi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta
mengembalikan beasiswa yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-
sungguh dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan
pada UNIVERSITAS ISLAM RIAU

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang
berlaku, maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS ISLAM RIAU
atau dihentikan beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah 3,00
maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Orangtua/wali

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan

semester 6 (D3) maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh
orangtua/wali.

7. Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia, yang
dikarenakan adanya rasionalisasi/ pengurangan pagu anggaran beasiswa di
Pemprov Riau serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemprov Riau
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti pancasila
dan NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemprov Riau adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 6000

_____________________ _____________________

la
 PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama :...................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :...................................
Tempat/ Tgl Lahir :...................................
Agama :...................................
Nama Perguruan Tinggi (PT) :...................................
Tahun Masuk PT :...................................
Fakultas/ Program Studi :...................................
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :...................................
No. Handphone :...................................
Alamat e-mail :...................................
Alamat di tempat Kuliah :...................................
...................................
Alamat di Prov Riau :...................................
...................................

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah :...................................
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

B. Nama Ibu :...................................

Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

C. Nama Wali :...................................

Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
 la
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1.
2.
SD
SMP
................
................
KAB/ KOTA
KAB/ KOTA
................
................
3. SMA ................ KAB/ KOTA ................
4. KURSUS/KEAHLIAN
..................................................

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. .......................................................
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

................,.....................2020
Yang membuat,

Materai 6000

( ................................ )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Perguruan :
Jurusan :
Semester :
NPM :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang

disampaikan dalam seluruh dokumen beasiswa dinas pendidikan beserta
lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan.
Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas informasi yang
disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan
tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, …… …………. 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(…………………)