PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU

STIESIA TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indonesia
Surabaya

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................
...............................................................................................
Nomor HP : ...............................................................................................
Nama Orang Tua : ...............................................................................................
Menyatakan bahwa:
1. Saya tidak sedang menggunakan, mengkonsumsi, dan/atau mengedarkan NAPZA
(narkotika, alkohol, psikotropika, dan zat adiktif lainnya). Apabila saya pada saat ini atau
pada masa yang akan datang diketahui/dinyatakan sebagai pengguna, pengkonsumsi,
dan/atau pengedar NAPZA, maka saya bersedia dikeluarkan sebagai mahasiswa
STIESIA.
2. Saya tidak memalsukan dokumen persyaratan pendaftaran mahasiswa baru yang meliputi:
(1) KTP atau KSK, (2) Ijazah, (3) Transkrip, (4) Rapor, (5) Akte Kelahiran, dan (6) Foto,
yang diunggah dalam bentuk hasil scan melalui website pendaftaran mahasiswa baru
online. Apabila saya memalsukan dokumen asli tersebut, maka saya bersedia dikeluarkan
sebagai mahasiswa STIESIA dan/atau diproses secara hukum.
3. Apabila saya diterima pada program S1 Perguruan Tinggi Negeri melalui jalur SBMPTN,
maka saya bersedia dipotong sebesar Rp1.000.000 (satu juta rupiah) Dana Pengembangan
Pendidikan (DP2) yang sudah saya bayarkan.
4. Dana Pengembangan Pendidikan (DP2) yang sudah saya bayarkan tidak dapat ditarik
kembali apabila saya diterima pada:
a. Ekstensi PTN/PTS.
b. Program Diploma/Politeknik PTN/PTS.
c. Program Pendidikan Kedinasan yang diselenggarakan Pemerintah.
d. Perguruan Tinggi Swasta lain.
e. Mengundurkan diri dengan alasan apapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………...
Mengetahui, Yang Menyatakan
Materai 6000

………………………………... ………………………………...
Orang Tua Calon Mahasiswa

SEKRETARIAT PENDAFTARAN www.stiesiaedu.com – www.stiesia.ac.id

Jalan Menur Pumpungan No. 30 Surabaya 60118
Telp. (031) 5947505, 5947840, 5914650, Fax. (031) 5932218
Email: stiesia@sby.dnet.net.id