KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Kampus Lidah Wetan,

Jl. Lidah Wetan Surabaya 60213

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telp : +6231-99421827

Email : bakpk@unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sunarto
Alamat : Kalidami , 004/009

adalah Orang tua/Wali dari calon mahasiswa yang diterima di Universitas Negeri Surabaya (UNESA)
tahun akademik 2020/2021,
Nama Calon Mahasiswa : Gigih Herdianto
No. Tes : 2202490774
Jalur : SPMB Sarjana
Program Studi : S1 PEND. JASMANI, KESEHATAN DAN REKREASI
Kategori UKT : K5
Nominal Besaran UKT : Rp 4.500.000
Nominal Besaran SPI Keseluruhan : Rp 30.000.000
UKT yang harus dibayar & SPI 30%: Rp 13.500.000

MENYATAKAN dengan sebenarnya, bahwa:

1. Data/berkas yang diisikan/diunggah/ditunjukkan pada proses registrasi di laman
https://sipenmaru.unesa.ac.id/simreg adalah benar, dan apabila di kemudian hari data/berkas kami
ternyata tidak benar/palsu, kami bersedia menerima sanksi akademik sebagai mahasiswa Universitas
Negeri Surabaya.
2. Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) dibayar 3 kali dengan pola semester 1 (30 %), Semester 2
(30 %) dan semester 3 (40 %).
3. Kami tidak akan mengajukan penurunan UKT atau SPI selama putra/putri kami menjadi mahasiswa
Universitas Negeri Surabaya kecuali ada kejadian Force Majeure (kejadian di luar kendali manusia).
4. Apabila kami mengundurkan diri, maka dana (UKT dan SPI) yang sudah dibayarkan tidak dapat
ditarik kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., ........................ 2020

Pembuat Pernyataan,

Materi 6000,

Halaman 1 dari 1 - dicetak dari: https://sipenmaru.unesa.ac.id/simreg/