KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran Badung,Bali
Telp. (0361) 701812, 701954, Fax. : (0361) 701907
Laman : www.unud.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon/HP :
Fakultas :
Program Studi :
Jurusan :
Nama Orang Tua
• Bapak :
• Ibu :
Alamat Orang Tua :
No Telepon/HP Orang Tua :

Adalah calon penerima beasiswa Bidikmisi angkatan 2018 dan selanjutnya menyatakan bahwa saya
memutuskan untuk memilih program studi di Universitas Udayana yang lulus pada jalur SNMPTN
tahun 2018.

Mengetahui Jimbaran,........................ 2018

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

............................................... ...............................................