ORGANISASI MPK & OSIS

SMA NEGERI 5 MADIUN

Jl. Mastrip no. 29 Telp. (0351) 454169 Kota Madiun

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS MPK & OSIS
PERIODE 2021/2022 SMAN 5 MADIUN

I. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap (Kelas) :

Nama Panggilan :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Handphone :
Email :
Hobi :
Organisasi yang diinginkan : ( MPK / OSIS ) * coret yang tidak perlu
Jabatan yang diinginkan :
Motivasi Mengikuti Organisasi :
MPK/OSIS

II. IDENTITAS ORANG TUA/WALI MURID

a. Nama Ayah :
Nomor Handphone :
Alamat Tempat Tinggal :
b. Nama Ibu :
Nomor Handphone :
Alamat Tempat Tinggal :

Dengan mengisi Formulir Pendaftaran ini, maka saya secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, serta atas sepengetahuan dan izin dari orang tua/wali murid untuk mengikuti Pendaftaran
Pengurus MPK/OSIS Tahun Periode 2021/2022.
Madiun, ... Juli 2021

Orang Tua/Wali Murid Calon Anggota

(..................................................) (..................................................)