PESANTREN MAHASISWA OMAH NGAJI AL-ANSHORI

PENGURUS HARIAN OMAH NGAJI

TAHUN AJARAN 2023/2024
Ds. Ngemplak, RT.002/029, Kelurahan Mojosongo, Kecamatan Jebres, Surakarta. 57127

FORMULIR PENDAFTARAN
Data Calon Santri
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Foto 3 x 4
Tempat, Tanggal, Lahir :
Prodi/Fakultas :
Angkatan :
Alamat :

No. Handphone :
E-Mail :
Media Sosial :
Hobi :
Riwayat Penyakit :
Daftar Riwayat Pendidikan*) :

Data Orang Tua/Wali

Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
No. Handphone :
Alamat Orang Tua/Wali :

Persetujuan Orang Tua/Wali

a. Bersedia menaati peraturan yang berlaku di Omah Ngaji Al Anshori
b. Membayar Administrasi sesuai rincian dana yang telah ditentukan.
Surakarta,.........................2023

Orang Tua/Wali Pendaftar

(.............................................) (...............................................)

*) Riwayat Pendidikan Formal (SMA) dan Informal (Pesantren)