YAYASAN PENDIDIKAN KARYA PEMBANGUNAN GAJAH MADA METRO

SMP QUR’AN TEKNOLOGI GAJAH MADA METRO

Jl. Jend. Sudirman Ganjar Agung 14/2 Metro Barat. Telp. (0725) 47674
e-mail: smpqurangajahmada@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
(mohon diisi dengan huruf kapital / memberi tanda cek (P) menggunkan tinta hitam)
Data Calon Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)* :
Nomor Induk Kependudukan (NIK)* :

Nama Siswa Lengkap* (Sesuai ijasah SD/MI) :

Laki-Laki Perempuan
Jenis Kelamin* :

Tempat dan Tanggal Lahir* : / /

:
dari Bersaudara
Kandung
Urutan dalam Keluarga, Anak ke :

Status dalam Keluarga : RT RW

Alamat Siswa :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Nomor Hp / WA* :

Data Sekolah / Madrasah Asal

Nama SD/ MI :

Alamat SD/MI :

Data Orang Tua

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Nomor Hp / WA :
Prestasi & Kegiatan Ekstrakurikuler
Prestasi yang pernah diraih (dibuktikan dengan sertifikat asli dan foto kopi)
No. Uraian kejuaraan / Jenis Lomba Juara Ke Tingkat (Kec / Kab / Prov / Nas)

Ekstrakurikuler/Organisasi yang pernah diikuti di SD/MI

No. Kegiatan Ekstrakurikuler/ Organisasi Tahun

Yang diserahkan bersama formulir ini :

1. Foto copy Ijazah SD/MI yang telah dilegalisir (jika sudah ada)
2. Foto copy Akte kelahiran
3. Foto copy Kartu Keluarga
4. Foto copy KTP orang tua
5. Foto copy KIP (Jika memiliki)
.............., ............................. 20...
Mengetahui Orang Tua/ Wali Calon Siswa,

…………………………………… …………………………………..
(tanda tangan dan nama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap)
Keterangan * = wajib diisi
FOTO

Jalur masuk
Reguler
3x4 3x4 3x4

Beasiswa