PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 3 KABUPATEN TANGERANG
Jl. Raya Curug Km.2 Kec. Curug Kab. Tangerang Prov. Banten 15810 Telp. 021-5980133
Website : www.sman3kabtangerang.sch.id E-mail : sman3kabtangerang@yahoo.co.id

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 3 KABUPATEN TANGERANG
JALUR ZONASI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Kolom ke-
Nomor
Pendaftaran *) : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

03 4 003

*) Kolom ke 4 s.d.ke 13 diisi dengan 10 digit Kode NIK Awal (lihat di KK)
Kolom ke-14 diisi kode jenis kelamin (1 jika laki-laki dan 2 jika permpuan)
Kolom ke-15 s.d. 18 diisi Nomor Urut Pendaftaran (oleh Panitia)

Nama SMA Negeri : SMA Negeri 3 Kabupaten Tangerang

NPSN : 20603361
Tanggal Input Pendaftaran : ………… Juni 2019 (diisi Panitia)
Kabupaten/Kota : Kabupaten Tangerang
Kecamatan : Curug
Desa/Kelurahan : Kadujaya
Kode Pos 15810

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK

Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik :
NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik :
B. DATA IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
Nama Calon Peserta Didik :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tanggal : Bulan : Tahun :
NISN :
Tahun Lulus :
C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK
NIK :
Nomor KK :
Tanggal Diterbitkan/Ditandatanganinya KK :
D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK
Kabupaten/ Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/ Desa :
Kode Pos :
 Alamat :
RT/RW :
……….. Meter
Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : (harus sama dengan print out screen shoot/ print screen
jarak rumah ke sekolah dari Google Maps)
E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
Terdaftar di Dinas Sosial Kabupaten Tangerang
sebagai Penerima Program Keluarga Harapan : Ya / Tidak *) *) coret salah satu
(PKH) atau Program Jaring Sosial Daerah
Nomer Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosda
:
(jika memiliki)
F. VERIFIKASI (Diisi oleh Panitia)
Surat Keterangan Lulus Asli : Ya / Tidak *) *) coret salah satu
Foto Copy KK / Surat Keterangan Domisili
: Ya / Tidak *) *) coret salah satu
memenuhi syarat dan sesuai dokumen asli
Jarak dari rumah ke sekolah sesuai dengan
: Ya / Tidak *) *) coret salah satu
Print Out Google Map
Titik Koordinat sesuai dengan alamat yaitu : : Ya / Tidak *) *) coret salah satu
(……………………………………………………..)
Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosda Asli (jika ada) : Ya / Tidak *) *) coret salah satu

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dibawa ke sekolah yang dituju dilampiri :
1. Surat Keterangan Lulus dari Sekolah Asal (Asli)
2. Foto copy KK atau Surat Keterangan Domisili (dan menunjukkan dokumen asli)
3. Print out screen shoot/print screen jarak dari rumah ke sekolah dari Google Maps
4. Print out titik koordinat tempat tinggal sesuai alamat KK/Domisili
5. Foto copy Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosda Asli (jika ada) dan menunjukkan dokumen asli
6. Surat pernyataan bahwa data-data yang dituliskan pada formulir pendaftaran PPDB benar adanya

Orang Tua/ Wali Calon Peserta Didik Calon Pendaftar / Peserta Didik

___________________ __________________
Panitia PPDB SMA Negeri 3 Kabupaten Tangerang

_______________________________
NIP.
…….. ………………………………………

Catatan :
1. Formulir Pendaftaran dibuat 2 rangkap
2. Seluruh Dokumen dimasukkan ke dalam map warna BIRU
3. Tulis dengan HURUF KAPITAL