Formulir Permohonan

Bantuan Dana Pendidikan

Periode 2023

Surat Permohonan Mengikuti Seleksi Program Bantuan Beasiswa

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Kode Unik Pendaftaran Online *Wajib Di Isi

Nama Nama Desa

No. KTP Kecamatan/

Kabupaten

Tanggal Lahir Nomor Handphone

Jenis Kelamin L P Email

Nama Universitas Jurusan

Lokasi Universitas Jenjang Pendidikan  D2  D3  D4  S1

Nilai IPK dan /
Tahun Masuk
Semester Sekarang
Apakah Anda Pernah Menerima Beasiswa Medco E&P Grissik Ltd.
sebelumnya? Sebutkan tahunnya!  Ya Tahun:  Tidak

Apakah Anda berprofesi sebagai guru honorer ?  Ya  Tidak

Dokumen Persyaratan
Berikan tanda centang () bila Anda sudah menyertakan dokumen persyaratan di bawah
 Fotocopy KTP dan Surat keterangan asal desa dari Kepala Desa setempat
Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Kepala Desa setempat yang menunjukkan domisili di sekitar area
 operasional Medco E&P Grissik Ltd.
Nilai IPK (Nilai dari semester 1 – semester terakhir ) / KHS terakhir yang sudah dicantumkan nilai IPKnya, yang dilegalisir
 ASLI oleh kampus
 Surat keterangan mahasiswa aktif yang dilegalisr ASLI oleh kampus
 Surat Pernyataan Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba (Form Silahkan Lihat di Website mepg.rumahzakat.org)

Pernyataan
Pelamar harap membaca pernyataan di bawah dengan baik. Berikan tanda centang () bila Anda menyetujui pernyataan di
bawah

 Saya menyatakan bahwa informasi yang telah diberikan dalam Formulir Permohonan mengikuti seleksi Program Bantuan
Pendidikan ini adalah benar
 Saya menyatakan bahwa seluruh dokumen persyaratan yang saya lampirkan adalah benar dan akurat
 Saya memahami bahwa saya tidak akan lolos seleksi apabila tidak mengikuti prosedur yang ditetapkan Panitia Seleksi
 Saya Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba
Saya bersedia didiskualifikasi, blacklist dan dituntut sesuai perundangan yang berlaku, apabila saya
 memberikan informasi yang tidak benar dan mematuhi segala aturan dan keputusan panitia yang tidak
bisa diganggu gugat

Informasi
Formulir biodata pelamar dan berkas dokumen persyaratan wajib diserahkan kepada tim Medco E&P Grissik Ltd. Formulir
biodata pendaftar beasiswa dapat di kirimkan ke :
- Kantor Rumah Zakat Sumsel, Jln. Basuki Rahmat No.1 Kelurahan Ario Kemuning, Kecamatan Kemuning, Kota
Palembang (Simpang Polda, Sebelah Indomaret). UP : Indah.
* Pengumpulan berkas langsung ke kantor Rumah Zakat Sumsel atau Mengumpulkan di Kantor Kepala Desa
Tertentu.
Selain menyerahkan berkas, pelamar juga wajib mengisi data di sistem beasiswa online, https://mepg.rumahzakat.org. Batas
akhir pendaftaran online adalah 16 Oktober 2023 dan batas akhir penerimaan berkas Fisik adalah 23 Oktober 2023.
Formulir ini dapat difotokopi atau diperbanyak sendiri.
Tanggal:
Nama Lengkap:
Tanda Tangan :
 Formulir Permohonan
Bantuan Dana Pendidikan
Periode 2023

Matrai 10.000