Surat Permohonan

Bantuan Beasiswa
Periode 2020

Surat Permohonan Mengikuti Seleksi Program Bantuan Beasiswa

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Nama Desa

No. KTP Kecamatan &
Kabupaten
Tanggal Lahir Nomor Handphone

Jenis Kelamin L P Email

Nama Universitas Jurusan
Lokasi Universitas Jenjang Pendidikan  D2  D3  D4  S1
Tahun Masuk Semester dan IPK

Apakah Anda Pernah Menerima Beasiswa ConocoPhillips

 Ya Tahun:  Tidak
Indonesia sebelumnya? Sebutkan tahunnya!

Apakah Anda berprofesi sebagai guru honorer ?  Ya  Tidak

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi peserta seleksi Program Bantuan Dana Pendidikan 2020 dan menyatakan bahwa

 Informasi yang telah diberikan dalam Formulir Biodata ini adalah benar
 Saya siap menyertakan dokumen persyaratan secara benar dan akurat
 Saya tidak akan lolos seleksi apabila tidak mengikuti prosedur yang ditetapkan Panitia Seleksi
 Saya bersedia didiskualifikasi apabila saya memberikan informasi yang tidak benar

Tanggal :
Tanda Tangan :

:
Nama Lengkap