PERSYARATAN BEASISWA

A. Persyaratan Umum :
1) Mahasiswa asal Kabupaten Rote Ndao;
2) Syarat Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Minimal 3,00 bagi Mahasiswa
Berprestasi dan 2,50 bagi Mahasiswa Tidak Mampu;
3) Pemberian Beasiswa diperuntukan bagi Mahasiswa semester 2 hingga
setinggi-tingginya semester 6 bagi Mahasiswa Diploma Tiga (D-III),
semester 8 bagi Mahasiswa Strata Satu (S1) dan Semester 4 bagi
Mahasiswa Strata Dua (S2);
4) Batas Akhir Penyampaian Permohonan Beasiswa Paling Lambat Tanggal
30 April 2022;
5) Berkas Permohonan Beasiswa disampaikan pada Bagian Pemerintahan
dan Kesra Setda. Kabupaten Rote Ndao;
6) Informasi lebih lanjut dapat menghubungi WA Bagian Pemerintahan dan
Kesra (087747152094) Pada Jam Kerja.

B. Persyaratan Khusus (Berkas Permohonan Beasiswa):

1) Surat Permohonan Bantuan Beasiswa ditujukan kepada Bupati Rote Ndao
(Lampiran 1);
2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua/ Wali;
3) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiwa yang bersangkutan;
4) Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
5) Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) semester terakhir dan Kartu Rencana
Studi (KRS) semester saat ini yang telah dilegalisir;
6) Fotocopy Kwitansi Regis Semester Terakhir;
7) Fotocopy Kartu Miskin atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala
Desa/Lurah (Asli) bagi Mahasiswa Calon Penerima Beasiswa Kategori
Tidak Mampu;
8) Fotocopy Buku Nomor Rekening Bank NTT Mahasiswa yang masih aktif;
9) Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;
10) Surat Keterangan Belum Menerima Beasiswa dari Pihak Manapun dari
Perguruan Tinggi;
11) Surat Pernyataan Bersedia Mempertanggungjawabkan Beasiswa yang
diterima Bermeterai Rp 10.000 (Lampiran 2);
12) Rincian Biaya Kuliah Semester Terakhir dari Perguruan Tinggi wajib
ditandatangani oleh Pejabat Berwenang dan Cap Perguruan Tinggi (Bagi
Perguruan Tinggi Swasta);
13) Pas Foto Ukuran 3x4 sebanyak 2 (Dua) Lembar dengan Latar Biru bagi
Mahasiswa D-III, Latar Merah bagi Mahasiswa S1 dan Latar Kuning bagi
Mahasiswa Strata Dua S2 ;
14) Berkas Permohonan Beasiswa dibuat Rangkap 2 (dua) terdiri dari 1 (satu)
Rangkap Asli dan 1 (satu) Rangkap Fotocopy dan dimasukkan dalam
Map Snelhecter Warna Biru bagi Mahasiswa D-III, Warna Merah bagi
Mahasiswa S1 dan Warna Kuning bagi Mahasiswa S2.
 Lampiran 1

Kepada :
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Yth. Bupati Rote Ndao
di-
Baa

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tandatangan di bawah ini :
Nama :

NIM :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Program Studi/ Fakultas :
Perguruan Tinggi :

Alamat Rumah :
No.HP Aktif :
Mengajukan Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Ibu, Mohon Kiranya Saya Dapat
Diterima Sebegai Calon Penerima Beasiswa Pemerintah Kabupaten Rote Ndao Tahun 2021.
Sebagai Bahan Pertimbangan Ibu bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang/Wali;

2. Fotocopy Katu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa;
3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
5. Fotocopy Kartu Hasil Studi yang telah dilegalisir;
6. Fotocopy Karty Rencana Studi yang telah dilegalisir;
7. Fotocopy Buku Nomor Rekening Bank NTT Mahasiswa yang aktif;
8. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Pengutuan Tinggi;
9. Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Pihak Manapun dari Perguruan
Tinggi;
10. Surat Pernyataan Bersedia Mempertanggungjawabkan Beasiswa Bermeterai Rp.10.000
11. Rincian Biaya Kuliah Semester Terakhir dari Perguruan Tinggi wajib ditandatangani oleh
Pejabat Berwenang dan Cap Perguruan Tinggi (Bagi Perguruan Tinggi Swasta
12. Pas Foto Ukuran 3x4 sebanyak 2 (Dua) Lembar dengan Latar Biru bagi Mahasiswa D-III,
Latar Merah bagi Mahasiswa S1 dan Latar Kuning bagi Mahasiswa Strata Dua S2

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, besar harapan untuk dapat
diterima oleh Ibu. Atas perkenaan ibu diucapkan terimakasih.

Tempat, Tanggal

Pemohon,

N a m a
NIM
 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..

NIM : ……………………………….

Semester : ………………………………

Prodi/Fakultas : ………………………………

Perguruan Tinggi : ……………………………….

No. HP : ……………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya mahasiswa aktif kuliah dan belum menerima bantuan beasiswa

dari pihak manapun;
2. Bersedia mengembalikan kembali dana beasiswa yang diterima apabila
dikemudian hari tidak menyelesaikan studi yang diakibatkan karena
kesalahan sendiri;
3. Bertanggungjawab terhadap kebenaran data/dokumen permohonan
beasiswa yang disampaikan kepada Pemerintah Kabupaten Rote Ndao;
4. Siap menyampaikan laporan penggunaan dana beasiswa yang diterima
paling lambat 28 Februari 2023;
5. Apabila tidak menyampaikan laporan penggunaan dana beasiswa
sesuai batas waktu yang ditentukan, maka bersedia untuk diperiksa
oleh BPK RI Perwakilan NTT.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa

tanggungjawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tempat, Tanggal

Orang Tua/ Wali, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp 10.000

______________________ ______________________