PEMERINTAH KABU PATEN BARRU

DINAS PENDIDIKAN
Jl A A. Ban Massepe No 68 Kel Mangempang, Kec. Barru, Kab. Barru90712
Telepon/Fax. (0427) 21105
Laman : http:/ / disdik. barrukab.go.id /, Email: disdikbarru/ñ gmail.com

Barru, 08 Desember 2021

8URAT EDARAN
Nomor : 420/ oza / DISDIK/ 202 1

TENTANG
PENDAITARANBEASISWAMAHASISWABERPRESTASIDAN
sRAsiswxaAxAsisw*msxinimavn2ozi
BAGIMAHASISWAASALHABUPATENBARRU

Yth. Mahasiswa asal Kabupaten Barru

Dalam rangka Pendaftaran ‘Beasiswa Mahasiswa Berprestasi dan Beasiswa

Mahasiswa Miskin Tahun 2021", maka Mahasiswa diharapkan untuk
melakukan pendaftaran secara langsung mulai tanggal 09 Desember 2021 s.d.
15 Desember 2021 puku1 08.00 - 16.00 (hari kerja) di Kantor Dinas Pendidikan
Kabupaten Barru. Persyaratan dan kelengkapan berkas yang dikumpul
(terlarnpir).

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.

pa Kabupa didikan

PE NDID

DI EZHS.STP. SI
:Pembina
gkat Utama Muda 19750709 199511 1 004
 PENDAFTARANBEASI5#AMAHASISWABERPRESTA5IDAN

s *sswxxs ATENBARRU
PERSYARATAN:

1. Mahasiswa Miskin Yang Lulus Selekai PTN/ PTO (Mahasiswa Baru/ Semester
IJ:
a. surat permohonan bantuan beasisu a/biaya pendidikan (asli), (form
terlampir) ;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
c. fotokopi Kartu Keluarga;
d. bukti penerimaan mahasiswa;
e. fotokopi Ijazah Pendidikan Menengah yang telah dilegalislr;
f. surat keterangan aktif kuliah;
g. Surat Keterangan Tidak Mampu atau layak mendapat bantuan yang
dikeluarkan oleh Lurah / Kepala Desa atau pejabat berwenang (asli) ;
h. Surat Keterangan dari Dinas Sosial Kabupaten Barru (asli};
i. surat pernvataan tidak sedang menerima dan mendaftar beasiswa pihak
lain (form ter lampir);
j. formulir pendaftaran beasiswa (form terlarn pir};
k. data Pendidikan Tinggi Mahasiswa (PDDikti) ;
1. map hitam plastik berlubang (PTN)
m. map putih plastik berlubang (PTS)

2. Mahaaiowa Miahin Yang Lulua Selekai PTLP (Mahaaiawa Baru / Semester 1) :

a. surat permohonan bantuan beasiswa/ biaya pendidikan tasli), (form
terlampir};
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
C. fotokopi Kartu Keluarga;
d. bukti penerimaan mahasiswa;
e. fotokopi Ijazah Pendidikan Menengah yang telah dilegalisir;
f. bukti penerimaan mahasiswa melalui jalur seleksi PTLN ;
g. fotokopi paspor dan visa luar negeri;
h. rekomendasi dari instansi/lembaga terkait;
i. Surat Keterangan Tidak Mampu atau layak mendapat bantuan yang
dikeluarkan oleh Lurah / Kepala Desa atau pejabat berwenang (asli) ;
Surat Keterangan dari Dinas Sosial Kabupaten Barru (asli) ;
k surat pernyataan tidak sedang menerima dan mendaftar beasiswa pihak
lain (form terlampir) ;
1. formulir pendaftaran beasiswa (form terlampir) ;
m. data Pendidikan Tinggi Mahasiswa (PDDikti) ;
n map orange plastik berlubang.

3. Mahaaiswa Oilskin Yang Sedang Mengilcutl Jenjang Pendidikan Tinggi di PTN

dan PTS (D3, D4, S1, fl2 dan S3} :
a. surat permohonan bantuan beasiswa / biaya pendidikan (asli), (form
terlampir) ;
b. fotokopi Kartu Tanda Pend uduk (KTPJ ;
c. fotokopi Kartu lieluarga;
d. surat keterangan aktif kuliah;
e. Surat Keterangan Tidak Mampu atau layak mendapat bantuan yang
dikeluarkan oleh Lurah / Kepala Desa atau pejabat berwenang (ash) ;
f. Surat Keterangan dari Dinas Sosial Kabupaten Barru (asli) ;
g. akreditasi jurusan;
h. surat pernyataan tidak sedang menerima dan mendaftar beasiswa pihak
lain (form terlampir) ;
 formulir pendaftaran beasiswa;
data Pendidikan Tinggi Mahasiswa (PDDikti) ;
k. map merah plasDk berlubang (PTN)
i. map ijo plastik berlubang (PTS)

4. Mahasiswa Berpreatasl Yang Sedang Menglhutl JenJang Pendidikan Tinggi di

PTO den PTS (D3, D4, S1, S2 den fl3} :
a. IPK minimal 3,50 untuk PTN dan 3,60 untuk PTS dibuktikan dengan Surat
Keterangan dari Pergu ruan Tinggi;
b surat permohonan bantuan beasisz a/biaya pendidikan (asli) (form
terlampir) ;
C. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
d. fotokopi Kartu Kelu arga;
e. fotokopi IPK yang telah dilegalisir;
f. surat keterangan aktif kuliah;
g. akreditasi jurusan ;
h. surat pernyataan tidak sedang menerima dan mendaftar beastswa pihak
lain, (form terlampir) ;
formulir pendaftaran beasiswa, (form terlampir) ;
data Pendidikan Tinggi Mahasiswa (PDDikti) ;
k. map kuning plastik berlubang IPTN)
1. map biru plastik berlubang (PTS)
Format 1 : isurat Permohonan Bantuan Beasiswa / Biaya Pendidikan Untuk
Mahasiswa Yang Lulus Seleksi PTN / PTS.

Barrel .
Kepaci a
Y th. Bapak Bupati Barru
Cq.Ke pala Dinas Pendidikan
Kabupaten Barru
Hi —
Barru
Yang bertanda tangan d ilea ah ini:
Name
Tempat. Tanggal Lah ir
Denis Kelamin LakiLali/Perempuan"
Alamat
Desa/ Kelurah an

Barru
Telepola / H
P Email
Dengan ini sa› a men gaju kan permoh or an ban t rt an Beast so a Pe nri rem Part. den gan
data sebagai beri ku t:
Nama PTN / PTS
Jenjang Pendidil‹an
0 ui’u san di PTN / PTS
Alamat PTN / PTS
Selaagai baha n pertimban gan . maka dew ga n ini kami lampirkari herkas sebagai
bei‘i ku t
a. su rat pe rna ataan bersed ia u ntrik clieval u asn , ket a at an penggri n aan ban tu an
beasisii a pencli d i kan d an pern› ataan tid ak seclan g atau akan me nerlma beast
s i a › arig bersu m ber dari APB N dat atau APB D selain i ar g cliaj u kan bermaterai R
p. 1. 0.000.-
la. fotokopi Kartu Tanda Pend nd uk (KTP}:
e. I otokopi kart ri kel u arga:
ct. fotokopi ijazah pendidikan menengah :
e. bu kti pen erimaari ma hash sit a: dan
f. sri rat keteralagan kuliah.
Set anj utn; a saw a men › at akan tidak keberatan atas data-clata di atas jlka ri ium rimkan
selaagai calon penerima beasisii a pendidikan .
Demikian permoh onan ini kami lauat, atas pertimlaangan Can per set ujnan Bapak /1bu
cli ucapkan ter trna kasih .

Na:naLcnpkap
Ket : * coret › ang tidak perlu .
Format 2 : Surat Permohonan Bantuan Beasiswa Pendidikan Untuk Mahasiswa
Yang Lulus Seleksi PTLN.

\ th . Bapak Bupati Barru

Cq. Ke pala Dinas Pendidikan
Kabupaten Barru
c11
Barru
Yaw g taertand a tan gan clibaiv ah in i:
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
0 enis Kelamin Bakr- Laki / Perem p ri an *
Alamat
Desa/lielurah an
Kecamatan
K abu paten
Telepon / H P
Email
Den gan ini saya mengaju kari permohonan bar t ri a n Beast si‹ a Pe nclid ikan . cfc ia gan
d ata sebagai beriku t:
Nama PTN / PTS
0 enjang Pendidikan
I uru san di PTLN
Alamat FMLN
Sebagai Bahan pertimbangan. maka dengan ini kami lamJr Ykan jerk as sebagai
berikut
a. surat pern\ ataan bersedia u nt u k clie al uasi , ketaatan penggu naan laan t bias
beasie ‹ a pendidikan dan pern; ataan tidak sedang atau also n men erima
beasisii a › a tag be rsu m her dari A PB N dat atau .APB D set a in ate g d iaj u
kan bet matei ai Rp. 1 0. 000.-
la. fotokopi Kart u Tanrla Pend uduk (UTP) .
c. fotokopi kartu kel u al‘ga.
d. fotokopi ijazah pendid ikan merlen gah avg telah cl ilegali sir .
e. bu kti per erimaan mahasisit a m emal u i jal ur selek st PTLN / si‹ rat per an a ran
letter offer :
I’. fotokopi paspor dari v1sa luar negeri :
g. rekomenrlasi dari in stan st /lembaga terkait
Selanj u In› a sa› a men › at all an tid all keberatar atas clata flata d1 atas jika d i ri mii
mkari sebagai calon penerima beast s» a pendirl ikan.
Demikian permohonan irn kami buat. atas pertimbangan than perset ujnan Bapak / Jhu
diucapkari ten ma kasih.
Pemohon

NamaLenqkalo
Ket : * coret › as g tidak perlu .
Format 3 : Surat Permohonan Bantuan Beasiswa Pendidikan Untuk Mahasiswa
Yang Sedang Merigikuti Jenjang Pendidikan Tinggi di PTN dan PTg.

Barru .
Kepada
\’t h . Bapak Bupati Barru
Cq.Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Barru

Barru
Yang bertanda tangan d i bait ah ini
Nama
Tempat. Tanggal Lah ir
0ents kelam i n Laki- Lakh / PeYe rn pri an *
Alamat
Desa/ Key u rahan
Kecamatan
Kabupaten
Telepon / H P
Email

Dengan ini saya mengaj ukan permohonan bantu an Beasi sit a Pend idikan . den gan
data sebagai beriku t:
Nama PTN / PTS
Oenjang Pendidikan : D3/ J4 / S 1 / 52/ S3'
Ourusan d i PTN / PTS
Alamat PTN / PTS
Sebagai bahan pertimban gan . maka den gain in i kami lampii kan herkas sebagai
laerikrit
a. surat pern› ataaia bersedia u n tuk rlievalu asi , ketaatan penggu naari laantuan
beasis a pendichkan dan pern;ataan tidak sedang atau akan
menehma beast sit a ang bersu m leer dari .APHN dan ata ri .A PB D selain yang cliaju
kan bermaterai Up. 10.000.-:
la. fotokopi Kartu Tan da Pe n clot duk ( KT P);
c. fotokopi kartu kelu arga ;
0 . fotokopi I PK ang telah dilegalisi r; dan
e. su rat ketei an gan k u liah . .
Selanju tn; a say a meet atakan tic1al‹ ke beratais atas clata- cJ ata d i atas jika din m um kan
sebagai calon penerima beasi s› a pendidikan .
Demi kian permohonan tel kami buat, atas pertimbangan 0 an perset ujii an Sapak / 1 bu
diucapkan terima k asih .

Pemohon

NamaAnqkap
Ket : * coret ;'ang tidak perlu .
Format 4 : Surat Pernyataan Mahasiswa.

SURAT PERNYATAAN

Sa›a›ang5edandatanganchhanahini:
Nama
Tempat Tanggal Lahi+-
Jenis Kelamin
Laki - Laki / Perem pu an*
Nomor KTP
Alamat di Kab. Barru
Alamat domisilk kuliah
Nama PTN / PTS
Alamat PTN / PTS
Jen J ang Pendidl kar : D3/ D4 / S 1 / 52/ S3'
0 ika terpilila sebagai mahasisu a penerima laeasis a per d Id ikan dari APB D Kabu
paten Barru, maka dengan ini kami men; atakan :
1 . Bersed ia u at u k d ipantau melal u i monitorin g d an evalu asl.
2. Akan met ggar nakari bar tuan laeasi st› a rlengan baik. juj ur. tran spar an d an
bertanggu ngjau all sesuai ketentu an peratu raw perundan g- unclangari .
3. Tidak sedang dan / atau akan menerima laeasis a cl ati APBN dan APBD selair
› ang sa› a u su lkan .
4. Bersedia dikenakan sanksi pembatalan beasis v a jika mel an ggar ketentu an
peraturan peru nd an g- u nd an gan .
Deinikian pernvata an ini saw a lan at clalam keadaan sehat . sadai‘ clan tan pa paksaan
ciari pt hak rnasaprin .
Barru ,
Yang Membuat Per n ataan
Materai Up. 1 0. 000.-

NamaVugLap
Ket : *coret j ang tidak pei I u
 Pas photo 4x6

FORMU LIR PENDAFTARAN

BEASISWA :
( harap di isi dengan huruf CETA ii )

DATA PRIBADI
Nama Lengkap
NPM
Jurusan / Fakultas
Jenis Kelamin
Pria Wanita
Tempat / Tgl
lahir Alamat

Kota Kode Pos

No Telepon (R) (HP)
Status tempat tiiiggal : Kost Sewa Ikut Saiidara Orang
tua Agama
Status Perkawinan Lajang Menikah

DATA STUD I
Tahun Masuk
Saat ini dtidiik di seiriester PTA / ATA Tahtln Ajaran
Kelas Wali kelas
IPK terakhir DN S DNtJ
SKS yg harus diainbil : SKS yg
sudah diambil Pernah / Tidak Peniah Cuti / Non Aktif (coret yanq
tidak perlu)
Jika pernah, di semester
Alasan

DATA ORANG TtIA & KELLJARG A

Nama Ayah
Pekerjaan
Pengliasilan/bulan
Nama Ibn
Pekerjaan

Penghasilan/bslan
Alamat

Kota Kode Pos

Telepon
Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan oraig
tua (belum menikah dan belum bekerja)
DATA TAMBAHAN
Selain kuliah, apakah
saudara bekerja Ya Tidak
Kalau Ya, diiriana saudara bekerja
dan sebagai apa
Berapa gaji saudara

Apakali saudara pemah menerima beasiswa : Ya Tidak

Kalari Ya, dari
No Nama Beasiswa Instansi peinberi Beasiswa Periode Nilai
Beasiswa Beasiswa
(R )

5.

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa saudara inengajrikan beasiswa, beri alasan-alasan kuat

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujiir dan benar, dan apabila
dikeinudian hari diketahiii data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi penghentian Beasiswa.

.. . ... . . ... ... ... ... . . . . . . . ./. .. . .

Mengetaliui, Hormat Kami,

Orattg fua/WaI i Pemohon