KEMENTERTAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUPLIK INDONESIA
KANTOR W]IAYAH JAWA TIMUR
Jahn Kayon No. 50-52 Surabaya Telp: 031-5340707 Fax: 0316345496
Laman : htto://iatim kemenkumham qo id Surel : iawatimur keoeoawaran@o mari com

Nomor : W.15 - KP.08.03 - 931 4 Marel2020

Lampiran : Satu berkas
Perihal : lln Belajar

Yth. Kepala Unit Pelaksana Teknis

di Lingkungan Kantor \Mlayah
Kementerian Hukum dan HAM Jawa Timur
di -
tempat

Dengan ini diberitahukan bahwa sehubungan banyaknya pegawai yang bermaksud

meningkatkan jenjang pendidikannya, maka disampaikan bahwa pegawai yang akan
melaksanakan pembelajaran/perkuliahan diwajibkan untuk mendapatkan lzin Belajar
terlebih dahulu dari Pejabat Yang Benrvenang.
Pengajuan izin belajar agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Telah 1 (satu) tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil;

2. Pendidikan yang akan diikuti relevan dengan keahlian yang dibutuhkan dalam
mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan atas tindakan indisipliner dan tidak sedang
menjalani hukuman disiplin;
4. Pendidikan yang akan diikuti dihksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu
pekerjaan/tugas sehari-hari ;
5. Program studi yang akan ditempuh telah mendapat persetujua n/akreditasi dari
lembaga yang beruvenang (BAN-PT) minimal "B';
6. Apabila mengikuti Pendidikan Jarak Jauh (PJJ), lembaga pendidikan yang diakui oleh
Pemerintah adalah yang diselenggarakan oleh Universitas Terbuka )ra ng telah
memperoleh iln dari Dirjen Pendidikan Tinggi Kementerian Ristek dan Dikti;
7. Jarak lokasi tempat pendidikan dengan lokasi tempat kerja kurang dari 60 (enam
puluh) kilometer untuk perkuliahan konvensional (tatap muka);
8. Kelas perkuliahan bukan Kelas Khusus/Kelas Jauh/Kelas Eksekutif/Kelas Sabtu-
Minggu;
9. Surat lzin Belajar dikeluarkan oleh Pejabat yang benirrena ng setingkat Eselon ll
(Pimpinan linggi Pratama);
10. Baik pendidikan menggunakan biaya sendiri maupun beasiswa wajib mengajukan izin
belajar;
1'1. Permohonan izin belajar disertai surat pernyataan sebagaimana contoh terlampir.
 Pedoman mengenai iln belajar terdapat pada Peraturan Menteri Hukum dan HAM
Nomor M.HH{1.DL.07.01 TAHUN 2009 tentang Pedoman Tugas Belajar dan lzin Belajar
bagi Pegawai di Lingkungan Departemen Hukum dan HAM R.l, Surat Edaran Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 04 Tahun 2013 tentang
Pemberian Tugas Belajar dan lzin Belajar dan Surat Direktur Kelembagaan Direktorat
Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional Nomor 595/D5.11U2O07
tanggal 27 Februari 2007 perihal Larangan Kelas Jauh, serta peraturan terkait hinnya.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih

a.n. Kepala Kantor Wilayah

Kepala Divisi m SI

lnd a ha sih
NIP. 1 1 88032001

Tembusan:
Kepala Kantor Wlayah Kementerian Hukum dan HAM Jawa Timur (sebagai laporan).
l0tilOtlti[[,I IIONNIZI)iBILAIAR

Kepada Yth.
Kepala Kantor Wlayah
Kementerian Hukum dan FIAM Jawa Timur
di -
tempat

Dengan hormat,

Bahwa untuk menirEkatkan pengetahuan dan keahlian yarB mendukurB pelaksanaan

tl€as, saya yang bertandatarEan di bawah ini :

Nama
NIP
PargkaUGol Ruang
Jabatan

mengajukan Permohonan lzin Belalar untuk mengikuti pendidikan pada

Nama Perguruan Tinggi

JenjarE Pendidikan : Diploma/Sarjana/Pascasarjana)*
Fakultas / Prodi
Akreditasi Prodi : ........ Nomor dan tanggal Keputusan BAN-PT.........berlaku
s.d

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi ijazah terakhir;

2. Fotokopi SK CPNS/PNSISK pargkat terakhir;
3. Surat Pernyataan;
4. Fotokopi SKP dan PPK tahun terakhir;
5. Surat KeterarEan dari Uni\ersitas/Perguruan Tinggi tentang lulus tes masuldditerima
atau aktif sebagai mahasiswa;
6. Serifikat/Surat Keputusan akreditasi prodi yarg diambil.

Demikian surat permohonan sa)ra, atas perhatian dan izin Bapak saya ucapkan tenma kasih.

Surabaya,..................

Nama
NIP

)* coret yang tidak perlu

CNTOII SIJRAT PERM,{TAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
NIP
PangkaUGol Ruang
Jabatan

mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikutr pendidikan pada

Nama Perguruan TirEgi

Jenjang Pendidikan Di ploma/Sarja nalPascasa rja na)'
Fakultas i Prodi
Akreditasi Prodi Tahun

menyatakan bahwa saya

1. Mengikuti pendidikan pada bidang{urusan/program studi yang mendukung pelaksanaan

tugas dan fungsi pada Subbidang/Subbagian/Bidang/Bagian/ Divisi... ... . .. ... ..... . ....
2. Mengikuti pendidikan pada lembaga yang telah terakreditasi minimal B dan yang
menyelenggarakan pendidikan sesuai peraturan yang berlaku;
3. Mengikuti pendidikan yarE tidak merEgarEgu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan;
4. Menanggung sendiri seluruh biaya pendidikan dan tidak menuntut fasilitas apapun dari
Negara;
5. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan kenaikan jenjarE jabatan jika tidak sesuai
ketentuan yang berlakuftidak ada formasi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat derEan sesungguhnya derEan mengingat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar
yang merBakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggurp kerugian
tersebut.

Surabaya

Nama
NIP

-) coret ng tidak perlu

)ra