KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR
Jalan Kayoon No. 50 – 52 Surabaya Telepon 031-5340707 Faksimili 031-5345496
Laman : jatim.kemenkumham.go.id Email : divisipaskanwiljatim@yahoo.com

Nomor : W.15.PK.08.05 - 649 22 Agustus 2022

Sifat : segera
Lampiran : 2 (dua) berkas
Hal : Permintaan Laporan implementasi Manajemen Mitigasi
Bencana

Yth. 1. Kepala Lembaga Pemasyarakatan

2. Kepala Lembaga Pembinaan Khusus Anak
3. Kepala Rumah Tahanan Negara
4. Kepala Balai Pemasyarakatan
5. Kepala Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Negara
se -
Jawa Timur

Menindak lanjuti Peraturan Menteri No M.HH-1.PR.01.03 Tahun 2022 Tentang Target

Kinerja Kantor Wilayah Tahun 2022 yang tahap kegiatan dalam B08 adalah Implementasi
Manajemen Mitigasi Bencana, bersama ini dengan hormat diminta kepada Saudara untuk
melaporkan Implementasi Manajemen Mitigasi Bencana ( Format Terlampir ) dengan data dukung
berupa foto. Laporan ditujukan kepada Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM
Jawa Timur Cq. Kepala Divisi Pemasyarakatan dan dikirim paling lambat tanggal 25 Agustus 2022
melalui email : divisipaskanwiljatim@yahoo.com atau kamtibkanwiljatim@gmail.com.

Demikian atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

a.n. Kepala Kantor Wilayah

Kepala Divisi Pemasyarakatan

Teguh Wibowo
NIP 196504061990011001

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Pemasyarakatan
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jawa Timur
 (Lampiran Surat contoh format laporan)

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR
……………………………………………………
Jalan ……………………………. Telepon …………….. Faxsimili ……………….
Laman : ………………………………... Surel : …………………………………………

Nomor : ............................
Sifat : ............................
Lampiran : ............................
Hal : ............................

Yth. Kepala Kantor Wilayah

Kementerian Hukum dan HAM Jawa Timur
Cq. Kepala Divisi Pemasyarakatan
di-
Tempat

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Demikian kami sampaikan, Atas perhatian dan perkenannya, kami ucapkan terima kasih

Kepala.......................................

Nama lengkap
NIP..........................................
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR
……………………………………………………
Jalan ……………………………. Telepon …………….. Faxsimili ……………….
Laman : ………………………………... Surel : …………………………………………

LAPORAN IMPLEMENTASI MANAJEMEN MITIGASI BENCANA

SK TIM SIAGA LOKASI DAN RUANG KELAYAKAN

JALUR EVAKUASI SHELTER EVAKUASI
BENCANA AMAN BANGUNAN
NO UPT
ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA

Kepala.......................................

Nama Lengap
NIP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,