PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ...............................................................

KECAMATAN . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

..................., ................... 2023

Nomor : 140/ / / /2023 Kepada Yth.

Sifat : Penting
a. Bapak Kapolres Ogan Komering Ilir
Lampiran : -
b. Bapak Kepala BNN Kabupaten
Hal : Pengantar Pemeriksaan Bebas
Ogan Komering Ilir
Narkoba dan Sehat Jasmani
c. Bapak Direktur RSUD Kayuagung
Untuk Bakal Calon Kades
di -
KAYUAGUNG

Bersama ini Kami mohon perkenan Bapak untuk dapat membantu melakukan
pemeriksaan Bebas Narkoba dan Sehat Jasmani untuk Bakal Calon Kepala Desa di
bawah ini:

Nama : ...................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
No.KTP : ...................................................
No.KK : ...................................................
NIP (yg berstatus PNS/ASN) : ...................................................
Agama : ...................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................
(yang digunakan untuk
mendaftarkan diri sbg Balon Kades) ...................................................
No.HP/Telp : ...................................................
Alamat sesuai KTP : ...................................................
...................................................

Mengingat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba dan Sehat Jasmani menjadi bahan
pertimbangan untuk penetapan Bakal Calon Kepala Desa maka Kami mohon Hasil
Pemeriksaan tersebut hanya dapat diberikan kepada Bakal Calon Kades tersebut untuk
Kami tindaklanjuti sesuai ketentuan.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Pilkades

Desa.................................,

FHOTO
BALON KADES
ybs .......................................

Tembusan Yth.
1. Bapak Bupati Ogan Komering Ilir
2. Bapak Camat ..............................
3. Ketua BPD Desa...........................