PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

KECAMATAN KELAY
KAMPUNG ...............................
ALAMAT : ........................................................................................

Kelay, ..................... 2023

Nomor : 140/ / Kepada Yth :

Sifat : Penting Ketua Pengadilan Negeri
Lampiran : - Kabupaten Berau
Perihal : Pengantar Di –
TANJUNG REDEB.

Dengan telah memasuki masa pemilihan Kepala Kampung .....................

Kecamatan Kelay yang baru Periode 2023-2029. Bersama ini kami sampaikan
bahwa sebagai syarat untuk menjadi Calon Kepala Kampung, harus memenuhi
persyaratan yang diantaranya adalah Surat Keterangan Tidak Sedang
Dicabut Hak Pilihnya, Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani
Hukuman Pindana Penjara, dan Surat Keterangan Tidak Pernah
Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana yang Diancam dengan
Pidana Penjara Paling Singkat 5 (lima) Tahun atau Lebih dari Pengadilan
Negeri.

Sehubungan hal tersebut, dimohon bantuannya untuk menerbitkan surat

keterangan dimaksud sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Adapun identitas Calon Kepala Kampung adalah :

Nama : ............................
NIK : ............................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................
Jenis Kelamin : ............................
Agama : ............................
Status Perkawinan : ............................
Pekerjaan : ............................
Kewarganegaraan : ............................
Alamat : ............................
Demikian pengantar ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Kepala Kampung ..................

...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
KECAMATAN KELAY
KAMPUNG ...............................
ALAMAT : ........................................................................................

Kelay, ...................... 2023

Nomor : 140/ / Kepada Yth :

Sifat : Penting KAPOLRES BERAU
Lampiran : - Di -
Perihal : Pengantar TANJUNG REDEB.

Dengan telah memasuki masa pemilihan Kepala Kampung .....................

Kecamatan Kelay yang baru Periode 2023-2029. Bersama ini kami sampaikan
bahwa sebagai syarat untuk menjadi Calon Kepala Kampung, harus memenuhi
persyaratan yang diantaranya adalah Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK) dari Kepolisian Republik Indonesia.
Sehubungan hal tersebut, dimohon bantuannya untuk menerbitkan surat
keterangan dimaksud sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Adapun identitas calon Kepala Kampung adalah :
Nama : ............................
NIK : ............................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................
Jenis Kelamin : ............................
Agama : ............................
Status Perkawinan : ............................
Pekerjaan : ............................
Kewarganegaraan : ............................
Alamat : ............................

Demikian pengantar ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Kepala Kampung ..................

...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
KECAMATAN KELAY
KAMPUNG ...............................
ALAMAT : ........................................................................................

Kelay, .......................... 2023

Nomor : 140/ / Kepada Yth :

Sifat : Penting Kepala RSUD Abdul Rivai
Lampiran : - Di -
Perihal : Pengantar TANJUNG REDEB.

Dengan telah memasuki masa pemilihan Kepala Kampung .................

Kecamatan Kelay yang baru Periode 2023-2029. Bersama ini kami sampaikan
bahwa sebagai syarat untuk menjadi Calon Kepala Kampung, harus memenuhi
persyaratan yang diantaranya adalah Surat Keterangan Sehat dan Surat
Keterangan Bebas Narkoba.
Sehubungan hal tersebut, dimohon bantuannya untuk menerbitkan surat
keterangan dimaksud sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Adapun identitas Calon Kepala Kampung adalah :
Nama : ............................
NIK : ............................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................
Jenis Kelamin : ............................
Agama : ............................
Status Perkawinan : ............................
Pekerjaan : ............................
Kewarganegaraan : ............................
Alamat : ............................

Demikian pengantar ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Kepala Kampung ..................

...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
KECAMATAN KELAY
KAMPUNG ...............................
ALAMAT : ........................................................................................

Kelay, ....................... 2023

Nomor : 140/ / Kepada Yth :

Sifat : Penting Kepala DPMK Kab. Berau
Lampiran : 1 (satu) lembar Di -
Perihal : Pengantar TANJUNG REDEB.

Dengan telah memasuki masa pemilihan Kepala Kampung Long Beliu

Kecamatan Kelay yang baru Periode 2023-2029. Bersama ini kami sampaikan
bahwa sebagai syarat untuk menjadi Calon Kepala Kampung, harus memenuhi
persyaratan yang diantaranya adalah Surat Keterangan Tidak Pernah Menjadi
Kepala Kampung Selama 3 (Tiga) Kali Masa Jabatan.
Sehubungan hal tersebut, dimohon bantuannya untuk menerbitkan surat
keterangan dimaksud sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Adapun identitas Calon Kepala Kampung adalah :
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Demikian pengantar ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Kepala Kampung ..................

...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
KECAMATAN KELAY
KAMPUNG ...............................
ALAMAT : ........................................................................................

Kelay, .................. 2023

Nomor : 140/ / Kepada Yth :

Sifat : Penting Kepala DISDUKCAPIL Kab. Berau
Lampiran : - Di -
Perihal : Pengantar TANJUNG REDEB.

Dengan telah memasuki masa pemilihan Kepala Kampung ....................

Kecamatan Kelay yang baru Periode 2023-2029. Bersama ini kami sampaikan
bahwa sebagai syarat untuk menjadi Calon Kepala Kampung, harus memenuhi
persyaratan yang diantaranya adalah Surat Keterangan Sebagai Warga Negara
Indonesia.
Sehubungan hal tersebut, dimohon bantuannya untuk menerbitkan surat
keterangan dimaksud sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Adapun identitas Calon Kepala Kampung adalah :
Nama : ............................
NIK : ............................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................
Jenis Kelamin : ............................
Agama : ............................
Status Perkawinan : ............................
Pekerjaan : ............................
Kewarganegaraan : ............................
Alamat : ............................

Demikian pengantar ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Kepala Kampung ..................

...........................