RUKUN TETANGGA ............................

KEL. KALIABANG TENGAH KEC. BEKASI UTARA

KOTA BEKASI

SURAT PENGANTAR
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus RT................................... RW...........................

Kelurahan Kaliabang Tengah Kecamatan Bekasi Utara, dengan ini menerangkan :

NAMA : ...............................................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu
No. KTP / KK : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. Akademik 5. Universitas
Status Kependudukan : 1. Penduduk Tetap 2. Penduduk Musiman/Sementara
Status Perekawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda 4. Janda
Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Demikian orang tersebut di atas pada saat ini benar bertempat tinggal di lingkungan kami
Maksud / keperluan : ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................

No. .........................................
Bekasi,.................................20........
Mengetahui : Pengurus RT...... RW...........
Pengurus RW ............

(.....................................................) (.............................................................)