SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANGTUA/WALI

Kp Cibunter Desa Kubangsari Kecamatan Cikalong Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa

Barat, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Wali : ..............................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................................

Agama : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

..............................................................................................................

Adalah benar orang Wali dari :

Nama : ..............................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................................

NISN : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

..............................................................................................................

Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Kp Cibunter Desa Kubangsari
Kecamatan Cikalong Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat, menurut pengamatan
kami benar yang bersangkutan mempunyai penghasilan orang tua rata-rata perbulan Rp. Rp.
500.000,- s/d 1.000.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah Sampai Dengan Satu Juta Rupiah) dan
menan ggung 1 (Satu) orang anggota keluarga

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui, Cikalong, .............................. 20....

Kepala Desa Kubangsari Yang membuat pernyataan,

(............................................................) (............................................................)