RUMAH SAKIT HARAPAN INSANI

Jl. Iskandar No. 88 Rt. 07 Kel. Madurejo Pangkalan Bun

KALIMANTAN TENGAH Telp : ( 0532 ) 2067332,HP. 081254754745 KP. 74112
Email : borneo.harapan.insani@gmail.com.
Web. rshikobar.co.id

SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................................
Tgl. Lahir / Umur : ................................ .........../.....................tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*)
Agama : ............................................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................................. ............................................................................
...................................................
Hubungan dengan pasien : suami / istri / anak / ayah / ibu* (.................................................. lain-lain, sebutkan)
Nama Pasien : .............................................................................................................................
No. RM : .............................................................................................................................
Tgl. Lahir / Umur : ................................ .........../.....................tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*)
Agama : ............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
Dengan ini meminta diberikan second opinion terhadap penyakit saya / keluarga saya,
yaitu : ...............................................................................................................................................................................

Dengan dokter yang beridentitas sebagai berikut :

Nama : ..................................................................................................................................
Instansi Rumah Sakit : .................................................................................................................................

Pangkalan Bun, ........................................... Jam :.................WIB

Saksi, Pemohon

(.........................................................) (.........................................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

*Coret yang tidak perlu