SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................

Umur : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................Telp : .....................................

Hubungan dengan pasien : Pasien Sendiri/Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu*)

...........................................(Lain-Lain, Sebutkan)

Nama Pasien : ......................................................................................................

Umur : .......................................Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)

Alamat : ......................................................................................................

......................................................................................................

Dirawat Di : Kamar ........................................................Kelas ........................

No. Rekam Medik :

Selaku pasien/keluarga terdekat pasien dan sebagai penanggung jawab pasien, dengan ini

menyatakan Tidak Bersedia untuk dilakukan tindakan ..................................................................

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Telah diberikan penjelasan oleh dokter akan bahwa, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul bila tidak dilakukan tindakan medik