Anda di halaman 1dari 2

RM..

RI 16 /Rev 01/2019
RM. 3A. 3 Revisi 1 Hal 1-5
:
Nama
ASSESMEN NYERI Tanggal Lahir
:
:
DAN PEMANTAUAN Nomor Rekam Medik
ULANG NYERI
Ruang Rawat Inap : _____________ DPJP : _______________________ Diagnosa : __________________________
Frekuensi Nyeri : Lokasi Nyeri : Terapi Kognitif : Terapi Fisik : Terapi Prilaku :
Waktu Monitoring :
C. Post Operasi Intermiten :1 Ekstremitas : 1 Informasi (edukasi) : 1 Pijat :1 Terapi relaksasi : 1
a. Setelah pemberian obat
- Tiap jam : dilakukan sebanyak 2 kali Terus menerus : 2 Abdomen : 2 Distraksi :2 Fisioterapi : 2 Modifikasi gayahidup : 2
- Oral : 1 Jam setelah pemberian
- Tiap 2 jam : dilakukan sebanyak 3 kali Kepala :3 Stimulasi termal : 3
- Injeksi : 15 menit setelah pemberian
- Tiap 4 jam : dilakukan sebanykan 4 kali Skala Ukur : Dada :4 TENS :4
b. Rutin
NR : Numerik Rating Scale Lainnya :5
- Nyeri ringan : Setiap 8 jam
WB : Wong Baker
- Nyeri sedang : Setiap 3 jam
NPS : Neonatal Infant Pain Score
- Nyeri berat : Setiap 1 jam
BPS : Behavioral Pain Scale
MONITORING NYERI
Monitoring Jam

Skala Ukur
Skala Nyeri
Lokasi Nyeri
Non Farmakologi
a. Kognitif
b. Prilaku
c. Fisik
Farmakologi
Keluhan / Efek samping
Nama

Paraf
RM. 19 Revisi 1 Hal 2-2
Frekuensi Nyeri : Lokasi Nyeri : Terapi Kognitif : Terapi Fisik : Terapi Prilaku :
Waktu Monitoring :
C. Post Operasi Intermiten :1 Ekstremitas : 1 Informasi (edukasi) : Pijat :1 Terapi relaksasi :1
c. Setelah pemberian obat
- Tiap jam : dilakukan sebanyak 2 Terus menerus : 2 Abdomen : 2 1 Fisioterapi :2 Modifikasi gaya hidup : 2
- Oral : 1 Jam setelah pemberian
kali Kepala :3 Distraksi : Stimulasi termal : 3
- Injeksi : 15 menit setelah
- Tiap 2 jam : dilakukan sebanyak 3 Skala Ukur : Dada :4 2 TENS :4
pemberian
kali NR : Numerik Rating Scale Lainnya :5
d. Rutin
- Tiap 4 jam : dilakukan sebanykan 4 WB : Wong Baker
- Nyeri ringan : Setiap 8 jam
kali NPS : Neonatal Infant Pain
- Nyeri sedang : Setiap 3 jam
Score
- Nyeri berat : Setiap 1 jam
BPS : Behavioral Pain Scale
MONITORING NYERI
Monitoring Jam

Skala Ukur
Skala Nyeri
Lokasi Nyeri
Non Farmakologi
d. Kognitif
e. Prilaku
f. Fisik
Farmakologi
Keluhan / Efek
samping
Nama
Paraf

Anda mungkin juga menyukai