3.

Intervensi Keperawatan
NURSE CARE PLANING TEORITIS

No Masalah keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri akut b/d Agen cedera NOC NIC :
(biologi, kimia, fisik, - Pain Level, Pain Management
psikologis) ditandai dengan: - Pain control, - Monitor vital sign
1. Bukti nyeri dengan - Comfort level - kajian nyeri secara komprehensif (lokasi,
menggunakan standar Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. X 24 jam diharapkan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
daftar periksa nyeri untuk nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil: faktor presipitasi)
pasien yang tidak dapat - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
mengungkapkannya No Kriteria hasil Sebelum Tujuan intervensi
2. Diaforesis 1. Mampu mengontrol nyeri (penyebab nyeri, 1 5 - Ajarkan teknik non farmakologi relaksasi
3. Dilatasi pupil mampu menggunakan tehnik nafas dalam
4. Ekspresi wajah nyeri (misal nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) - Observasi reaksi nonverbal dari
mata kurang bercahaya, 2. Melaporkan nyeri berkurang, mampu 1 5 ketidaknyamanan
tampak kacau, gerakan mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
mata berpencar atau tetap dan tanda nyeri), Menyatakan rasa nyaman - Tingkatkan istirahat
pada satu fokus) setelah nyeri berkurang
5. Meringis 3. Tanda vital dalam rentang normal 1 5 Analgesic Administration
6. Fokus menyempit TD:100/60-120/80 mmHg - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
(misalnya persepsi waktu, RR: 16-20 x/menit derajat nyeri sebelum pemberian obat
proses berpikir, intraksi N: 60-100 x/menit - Cek riwayat alergi
dengan orangbdan T: 36-37,5° C - Monitor vital sign sebelum dan sesudah
lingkungan) 4 Ekspresi wajah saat nyeri pemberian analgesik pertama kali
7. Fokus pada diri sendiri Indikator :
8. Keluhan tentang intensitas 1. Tidak menunjukkan
menggunakan staandar 2. Jarang menunjukkan
skala nyeri. 3. Kadang menunjukkan

35
 9. Keluhan tentang 4. Sering menunjukkan
karakteristik nyeri dengan 5. Selalu menunjukkan
menggunakan standar
instrumen nyeri
10. Laporan tentang prilaku
nyeri
11. Perubahan aktivitas
12. Mengekspresikan prilaku
misalnya gelisah,
menangis, merengek dan
waspada
13. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
14. Sikap melindungi area
nyeri

2 Ketidakcukupan Asi b/d infant NOC: Maternal Status: Postpartum NIC: Lactation counseling
(kesempatan untuk menghisap 1. Monitor kemampuan bayi untuk
tidak cukup, latching on tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. X 24 jam diharapkan mengisap
efektif, menolak payudara, bayi mendapatkan asupan ASI yang cukup 2. Berikan informasi tentang manfaat
menyusu dalam waktu singkat, psikologis dan fisiologis menyusui
reflex menghisap tidak efektif), No Kriteria hasil Sebelum Tujuan 3. Seiakan materi edukasi yang diperlukan
Ibu (kehamilan, kekurangan 1. Kenyamanan 5 4. Berikan ibu kesempatan untuk
volume cairan, konsumsi 2. Tekanan darah 5 menyusui setelah melahirkan bila
alcohol, malnutrisi, merokok, 3. Payudara kencang 5 memungkinkan
program pengobatan) ditandai 5. Jelaskan tentang isyarat bayi ingin
4 Kenyamanan payudara 5
dengan: makan seperti rooting, mengisap dan
5 Kelemahan 5
1. Infant: konstipasi, menolak tidur terus-menerus
6 Laserasi 5
menyusui, penambahan 6. Demonstrasikan latihan menghisap, jika

36
 berat badan kurang dari
500 gr kurang dari satu
bulan, sering menangis,
sering mencari putting
susu, tampak tidak puas
setelah puas setelah
menyusui, urin pekat dan
sedikit, waktu menyusui
yang lama.
2. Ibu: keterlambatan
produksi ASI, tidak ada
produksi Asi, volume ASI
yang dikeluarkan kurang
dari yang dihrapkan
3 Kerusakan integritas
jaringan
Definition :
Perubahan / gangguan
epidermis dan / atau dermis
Batasan karakteristik :
 Kerusakan lapisan kulit
 Gangguan permukaan kulit
 Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan
Eksternal
 zat kimia
 usia yang ekstrem
 kelembapan
 hipertermia
 hipotermia
Indikator : perlu gunakan jari bersih untuk
1. Ektrim merangsang refleks mengisap dan
2. Sangat berat menempel
3. Berat 7. Membahas teknik untuk menghindari
4. Ringan atau meminimalkan pembengkakan dan
5. Tidak ada masalah ketidaknyamanan yang terkait sering
menyusui dengan pijat payudara,
kompres hangat, dan obat obat
antiinflamasi.
8. Instruksikan ibu untuk perawatan
puting payudara
9. Demonstrasikan pada ibu dan keluarga
tekhnik untuk memperlancar produksi
asi
NOC : Wound healing : primary and secondary intention NIC : Incission Site Care
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan pasien
menunjukkan perbaikan integritas jaringan, dengan kriteria hasil : 1. Kaji luka insisi ( kemerahan dan
pemasangan selang drainase )
Kriteria hasil Awal Tujuan
2. monitor luka insisi untuk menemukan tanda
Perfusi jaringan normal 5 dan gejala infeksi
Tidak ada tanda tanda infeksi 5 3. lakukan perawatan luka steril
Ketebalan dan tekstur jaringan normal 5 4. gunakan antiseptik sesuai indikasi
Mununjukan pemahaman dalam proses 5 5. anjurkan klien cara untuk meminimalisasi
stress / tekanan dari luka insisi
perbaikan kulit dan mencegah
6. ajarkan klien / keluarga cara merawat luka
terjadinya cidera berulang
post operasi
Menunjukan terjadinya proses 5 7. jelaskan kepada klien / keluaraga tanda dan
penyembuhan luka gejala infeksi
8. kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi farmakologis
37
 imobilisasi fisik Indikator : NIC: Infection protection
Internal 1. Gangguan ekstrem 1. monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
 perubahan status cairan 2. Berat sistemik
 perubahan turgor 3. Sedang 2. batasi jumlah pengunjung bila di perlukan
 perubahan pigmentasi 4. Ringan 3. instruksikan klien menggunakan antibiotik
 penurunan imunologis 5. Tidak ada gangguan sesuai indikasi
4. ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
5. ajarkan klien dan keluarga cara mencegah
infeksi

38