Nama : Irnawati

NIM : 218018
Kelas : Akper 2A

Soal :
Seorang perempuan umur 35 tahun post partum dengan keluhan
nyeri pada perineum karena adanya luka ruptur. Keluhan yang menyertai
yaitu ASI belum lancar keluar dan sudah 2 hari belum BAB. Tentukan
diagnosis dan intervensi.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

ND DIAGNOSIS KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

X
Ketidaknyamanan pasca 1. Identifikasi lokasi,
1.
partum berhubungan dengan karakteristik, durasi,
trauma perineum selama frekuensi, kualitas, intensitas
persalinan dan kelahiran nyeri
ditandai dengan : 2. Identifikasi skala nyeri
Ds : 3. Identifikasi faktor yang
1. Klien mengatakan nyeri pada memperberat dan
perineum karena adanya memperingan nyeri
luka ruptur 4. Berikan teknik
Do : nonfarmakologis untuk
1. Klien tampak meringis saat mengurangi rasa nyeri (mis.
nyeri dirasakan TENS, hypnosis, akupresur,
2. Skala nyeri : 4 terapi music, biofeedback,
3. Perinuem tampak merah terapi piajt, aromaterapi,
4. Perineum tampak bengkak, teknik imajinasi terbimbing,
5. Tampak terdapat seting kompres hangat/dingin,
6. Adanya nyeri tekan terapi bermain)
5. Ajarkan teknik
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kolaborasi pemberian
algetik, jikaperlu.

2. Menyusui tidak efektif 1. Identifikasi keadaan

berhubungan dengan fisiologis emosional ibu saat akan
(ketidakadekuatan suplai ASI) dilakukan konseling
di tandai dengan : menyusui
Ds : 2. Identifikasi keinginan dan
1. Klien mengatakan ASI tujuan menyusui
belum lancar keluar 3. Identifikasi permasalahan
Do : yang ibu alami selama
1. Mammae tampak membesar proses menyusui
2. Adanya nyeri tekan 4. Gunakan teknik
3. Tampak keluar ASI sedikit mendengarkan aktif (mis.
saat puting susu dipencet Duduk sama tinggi,
4. Puting susu menonjol dengarkan permasalahan
ibu)
5. Berikan pujian terhadap
perilaku ibu yang benar
6. Ajarkan teknik menyusui
yang tepat sesuai
kebutuhan ibu.

3. Konstipasi berhubungan 1. Periksa tanda dan gejala

dengan fisiologi konstipasi
(ketidakcukupan asupan serat) 2. Periksa pergerakan usus,
di tandai dengan : karakteristik feses
Ds : (konsistensi, bentuk, volume
1. Klien mengatakan 2 hari dan warna)
belum BAB 3. Identifikasi faktor resiko
Do : konstipasi (mis. obat-obatan,
 1. Perut tampak membesar tirah baring, dan diet rendah
(pekak) serat)
2. Peristaltik usus klien tampak 4. Anjurkan diet tinggi serat
menurun (5) 5. Ajarkan cara mengatasi
3. Teraba kembung konstipasi/impaksi
6. Latih buang air besar secara
teratur
7. Kolaborasi pemberian obat
pencahar, jika perlu
4. Resiko infeksi ditandai dengan 1. Monitor tanda dan gejala
faktor resiko : Efek prosedur infeksi lokal dan sistemik
invasif . 2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
3. Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
4. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
5. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
6. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi

1. Pengertian Nifas
Nifas adalah darah yang keluar dari rahim yang disebabkan
melahirkan atau setelah melahirkan. Darah nifas keluar selama 40
hari setelah melahirkan. Selama masa nifas, seorang perempuan
dilarang untuk salat, puasa, dan berhubungan intim dengan suaminya.
2. Kala 1-4
Kala 1 (pembukaan)
Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan
0-10 cm (pembukaan lengkap). Proses ini terbagi menjadi 2 fase,
yaitu fase laten (8 jam) dimana serviks membuka sampai 3 cm dan
aktif (7 jam) dimana serviks membuka antara 3-10 cm. Kontraksi lebih
kuat dan sering terjadi selama fase aktif. Pada pemulaan his, kala
pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturient (ibu
yang sedang bersalin) masih dapat berjalan-jalan. Lama kala I untuk
primigravida berlangsung 12 jam sedangkan pada multigravida sekitar
8 jam.
Kala 2 (pengeluaran janin)
Kala II mulai bila pembukaan serviks lengkap. Umumnya pada akhir
kala I atau pembukaan kala II dengan kepala janin sudah masuk
dalam ruang panggul, ketuban pecah sendiri.Bila ketuban belum
pecah, ketuban harus dipecahkan. Kadang-kadang pada permulaan
kala II wanita tersebut mau muntah atau muntah disertai rasa ingin
mengedan kuat. His akan lebih timbul sering dan merupakan tenaga
pendorong janin pula. Di samping itu his, wanita tersebut harus
dipimpin meneran pada waktu ada his. Di luar ada his denyut jantung
janin harus diawasi (Wiknjosastro, 1999, hlm.194).
Kala 3 (pengeluaran plasenta)
Partus kala III disebut pula kala uri. Kala III ini, seperti dijelaskan tidak
kalah pentingnya dengan kala I dan II. Kelainan dalam memimpin kala
III dapat mengakibatkan kematian karena perdarahan. Kala uri dimulai
sejak dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.
Terdapat dua tingkat pada kelahiran plasenta yaitu: 1) melepasnya
plasenta dari implantasi pada dinding uterus; 2) pengeluaran plasenta
dari kavum uteri (Wiknjosastro, 1999, hlm. 198).
Kala 4 (observasi)
Setelah plasenta lahir lakukan rangsangan taktil (masase uterus) yang
bertujuan untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan
kuat.Lakukan evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan
 secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus
uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat. Kemudian perkirakan
kehilangan darah secara keseluruhan periksa kemungkinan
perdarahan dari robekan perineum. Lakukan evaluasi keadaan umum
ibu dan dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama
persalinan kala IV (Wiknjosastro, 2008, hlm. 110).
3. Lochea
Lochea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas. Lochea
mengandung darah dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dalam
uterus. Lochea mempunyai reaksi basa/alkalis yang dapat membuat
organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada
pada vagina normal.
4. Kotiledon plasenta
Bagian desidual yang tidak dihancurkan membagi plasenta menjadi
15-20 kotiledon maternal, sedangkan dari sudut fetus plasenta dibagi
menjadi 200 kotiledon fetus.
5. Infeksi Nifas
Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia yang
terjadi setelah melahirkan, ditandai dengan kenaikan suhu sampai 38
derajat Celsius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama pasca
persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama (Joint Committee
on Maternal Welfare, AS)
6. Endometritis
Radang selaput lendir rahim atau endometritis adalah peradangan
yang terjadi pada endometrium, yaitu lapisan sebelah dalam pada
dinding rahim, yang terjadi akibat infeksi.

7. Peritonitis
Peritonitis adalah peradangan pada lapisan tipis dinding dalam
perut (peritoneum), yang berfungsi melindungi organ di dalam rongga
perut. Peradangan ini umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri atau
 jamur. Jika tidak ditangani, peritonitis dapat menyebabkan infeksi
menyebar ke seluruh tubuh dan membahayakan nyawa.
8. Mastitis
Mastitis adalah peradangan pada jaringan payudara. Mastitis
merupakan kondisi yang sering terjadi pada ibu menyusui, dan bisa
mengganggu proses pemberian nutrisi kepada bayi. Mastitis biasanya
menyerang ibu menyusui pada trimester awal, tapi bisa juga terjadi
saat proses menyusui sudah berjalan lama.
9. Tromboplebitis
Tromboflebitis merupakan peradangan pada vena (pembuluh darah
balik) yang menyebabkan pembentukan bekuan darah yang
mengganggu aliran darah dalam vena. Umumnya penyakit ini
menyerang pada bagian kaki. Hal ini mengakibatkan aliran darah
menjadi tidak normal dan membahayakan. 

10. Atonia uteri

Atonia uteri adalah kondisi pada wanita di mana rahim gagal

berkontraksi setelah persalinan bayi. Kondisi ini dapat mengakibatkan
pendarahan pascapersalinan yang dapat membahayakan nyawa.
11. Retensio plasenta
Retensio plasenta adalah kondisi saat ari-ari tidak bisa keluar
secara alami, setelah bayi lahir. Hal ini bisa menimbulkan komplikasi
yang berbahaya bagi ibu pasca melahirkan. Retensio plasenta adalah
kondisi di mana ari-ari tertinggal di rahim.
12. Inversio uteri
Inversio uteri adalah suatu kejadian terbaliknya uterus bagian
dalam ke arah luar, sehingga bagian fundus uteri dipaksa melalui
serviks dan menonjol ke dalam atau keluar dari vagina.
13. Robekan jalan lahir
Ruptur perineum atau robekan jalan lahir wajar terjadi ketika proses
persalinan berlangsung. Perineum adalah area antara pembukaan
 vagina dan anus. Namun ruptur perineum ini bisa terjadi dengan
tingkatan berbeda, bahkan bisa saja hanya terjadi di dalam vagina
saja.
14. Tertinggalnya sebagian sisa plasenta dalam uterus
Sisa Plasenta adalah plasenta tidak lepas sempurna dan
meninggalkan sisa, dapat berupa fragmen plasenta atauselaput
ketuban tertahan. Sisa plasenta disebabkan oleh plasenta tertanam
terlalu dalam sampai lapisan miometriumuterus. Sewaktu suatu
bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak
dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan
perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan
segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.