ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 10 September 2020 Nomor Register : 1445xx
Ruangan Rawat : R. Kenanga Diagnosa Medis : Skizofrenia
Tanggal Dirawat : 25 Agustus 2020

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. W Suku Bangsa : Indonesia.
Umur : 25 tahun Pendidikan : Tamat SMA
Status Perkawinan : Belum Menikah Alamat : Pinrang
Agama : Islam Sumber Informasi : Pasien, Keluarga RM
2. ALASAN MASUK

Pasien dibawa ke RSJ karena mengurung diri dalam kamar dan tidak mau beraktifitas
yang dialami ± 2 minggu sebelum masuk RSJ. Kleuarga menjadi bingung karena tidak
bisa berkomunikasi dengan pasien sehingga mereka memutuskan membawa anaknya
ke RS untuk mendapat perawatan.

Saat dikaji pasien hanya berdiam diri di tempatnya dan tidak mau bergaul dengan teman
sekamarnya. Pasien mengatakan malu dengan apa yang dialami saat ini karena telah
membuat orang tuanya kecewa akibat dia tidak bisa lulus seleksi masuk PTN yang
diinginkan. Pasien mengatakan dirinya tidak bisa dibanggakan sama orang tua dan
mengatakan tidak berguna sebagai anak.

Masalah keperawatan :

3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kapan dan berapakali : -

b. Pengobatan sebelumnya. ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil

( ) Tidak Berhasil
c. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan aniaya fisik dalam keluarga, tidak
pernah melakukan tindakan kriminal dan dan tidak pernah melakukan aniaya seksual
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________

d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( √ ) Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan
________________ _________________ ________________________
________________ _________________
____ Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan adalah sering diejek oleh
teman-temannya karena wajahnya yg jerawatan dan tubuhnya yang pendek. Pasien
mengatakan hanya dirinya yang wajahnya jerawatan dan bertubuh pendek dalam
keluarganya, selain itu Pasien juga tidak lulus masuk PTN sesuai dengan
keinginannya.

Masalah Keperawatan
___________________________________________________

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital : TD : 100/70 mmHg N : 84 x/menit
S : 37 P : 20 x/menit
b. Ukur : TB : 140 BB : 32 kg
c. Keluhan fisik : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jelaskan : ____________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________

5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram : Gambarkan
 Pasien adalah Anak kedua dari 2 bersaudara, kakaknya (L 27 tahun), ibu pasien (47
thn) anak kedua dari 3 bersaudara (L 49 thn, P 44 thn, L 40 thn), Ayah pasien (49
thn) anak pertama dari 3 bersaudara (L 48 thn dan L 47 thn).
Jelaskan : ____________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
b. Konsep diri
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan wajahnya jerawatan dan tubuhnya yang
pendek sehingga sering menjadi bahan ejekan orang
disekitarnya.
2) Identitas : Pasien adalah anak bungsu perempuan dari 2 bersaudara,
anak perempuan dalam keluarganya
3) Peran : Pasien mengatakan satu2nya anak perempuan dalam
keluarga. Kadang membantu ibunya didapur
4) Ideal diri : Pasien mengatakan seharusnya pasien sudah menjadi
mahasiswa
5) Harga diri : Pasien merasa malu karena tidak lulus di PTN sesuai
harapannya
Masalah Keperawatan :

______________________________________________________________

c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti : Orang yang berarti dalam hidupnya adalah kakeknya

2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien tidak pernah ikut

dalam kegiatan kelompok atau masyarakat

3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien mengatakan mengalami hambatan dengan orang lain karena tidak pandai
memulai pembicaraan dan selalu merasa minder dengan wajahnya yang
dipenuhi dengan jerawat dan tubuhnya yang pendek

Masalah Keperawatan : ___________________________________________

d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan yang dipegang pasien adalah islam dan mengatakan ada 5
rukun islam yang wajib dilaksanakan yaitu sholat dan
berpuasa

2) Kegiatan ibadah pasien adalah sholat dijalankan seadanya tanpa memakai

mukena.

6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
( √ ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Penampilan pasien tidak rapi, rambut ikal dan tidak mau
mandi pasien bau.
Masalah Keperawatan : _______________________________________

b. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( √ ) Apatis ( √ ) Lambat ( √ ) Membisu
( √ ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
________________________________________________
 Masalah Keperawatan :
________________________________________________

c. Aktivitas Motorik
( √ ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : Pasien kadang mengikuti kegiatan yang ada di RS jika
diajak oleh perawat tapi mengatakan lebih senang melihat temanya berktivitas saja
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

d. Alam perasaan
( √ ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien mangatakan merasa sedih karena pasien lainya
pun sering memanggilnya si pendek atau sikecil
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

e. Afek
( √ ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : Pasien kadang tidak peduli dengan lingkungan
disekitarnya.
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

f. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( √ ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

g. Persepsi
Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara atau
melihat bayangan aneh.
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

h. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( √ ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

i. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( √ ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien tidak memiliki gangguan isi pikir
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

j. Tingkat Kesadaran
( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : Tingkat kesadaran pasien baik dan tidak mengalami
disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

k. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
 Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat karena
pasien masih mampu menceritakan kegiatan dan pengalaman yang dialami sebelum
masuk RSJ
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Tingkat konsentrasi baik masih dapat berhitung dan
menjawab perhitungan sederhana yang ditanyakan
Masalah Keperawatan : _______________________________

m. Kemampuan Penilaian
( √ ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien tidak mampu memilih antara dua pilihan
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

n. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan : Pasien mengatakan harus segera sembuh dari
penyakitnya dan rujuk kembali dengan istrinya
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

b. BAB/BAK
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

c. Mandi
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

d. Berpakaian/berhias
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

e. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama : Tidak tentu
( ) Tidur malam lama : Tidak tentu
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Klien tidak mengalami gangguan tidur
f. Penggunaan obat
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

g. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan ( ) ( √)
Sistem pendukung ( ) ( √)

h. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak

Mempersiapkan makanan (√) ( )
Menjaga kerapihan rumah (√) ( )
Mencuci pakaian (√ ) ( )
Pengaturan keuangan ( ) (√ )

i. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak

Belanja ( ) (√ )
Transportasi ( ) (√ )
Lain – lain ( ) ( )
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________
8. MEKANISME KOPING
Adaftif Maladaftif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat / berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( √ ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ………………………. ( ) Lainnya ……………….
Jelaskan : Pasien mengatakan saat ada masalah pasien selalu
menghindar, hanya diam dan menangis.
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

_____Pasien mengatakan saat ini tidak ada lagi yang peduli semenjak kakeknya
meninggal.

( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

_____Pasien mengatakan mengalami masalah dengan lingkungan karena merasa
malu dan selalu menjadi bahan ejekan teman2nya

( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik

_____Pasien mengatakan sedih karena tidak dapat melanjutkan kuliahnya

( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik

_____Pasien mengatakan akan sulit mendapat pekerjaan karena tubuhnya kecil

( ) Masalah dengan perumahan, spesifik

_____Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahan

( ) Masalah ekonomi, spesifik

_____Pasien mengatakan dirinya akan mengalami kesulitan ekonomi karena tidak
bekerja

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

_____Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

( ) Penyakit Jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
( ) Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya
Pasien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya.
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

11. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
_______Skizofrenia Paranoid
Terapi medik :
_______ CPZ 2 x 1 Tablet
Tryhexiphenidil 1 x 1 tablet

Makassar, …………………………
Mahasiswa

(…………………………………)