YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

INSTITUT ILMU KESEHATAN PELAMONIA

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

MENILAI TINGKAT KESADARAN

NO URAIAN KEGIATAN NILAI

YA TIDAK
1 2 3 4
I Pengertian
Pemeriksaan tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan
Glasglow Coma Scale ( membuka mata, motoric dan verbal).
Interpretasi :
a. Skor 14-15 = Compos mentis
b. Skor 12-13 = Apatis
c. Skor 10 – 11 = Somnolen
d. Skor 8-9 = stupor
e. Skor 6-7 = Semi koma
f. Skor ≤ 5 = koma
II Tujuan
Mendapatkan data obyektif tentang tingkat kesadaran pasien

III Indikasi
Pasien baru dan evaluasi perkembangan kondisi pasien

IV Persiapan alat :
1. Alat tulis : pena dan buku
2. Sarung tangan

V Prosedur
1 Pra Interaksi
a. Mengecek data pasien
b. Mencuci tangan
c. Menyiapkan alat

2 Orientasi
a. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien

3 Tahap Kerja

a. Kenakan sarung tangan

b. Atur posisi pasien: Supinasi
c. Periksa reflek membuka mata (E)
1) Membuka mata Spontan = 4

2) Membuka mata dengan stimulus suara (panggilan ) = 3

 3) Membuka mata dengan stimulus nyeri (tekan pada
sternum/supraorbita atau kuku jari) = 2

4) Tidak ada reaksi (dengan rangsangan nyeri klien tidak

membuka mata =1

d. Periksa refleks Verbal (V)

1) Berorientasi baik (Menanyakan dimana ia berada, tahu
waktu, hari bulan) = 5
2) Bingung (menanyakan dimana ia berada, kapan dirawat
dirumah sakit, dapat mengucapkan kalimat namun ada
disorientasi waktu dan tempat) = 4
3) Tidak tepat (Dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak
berupa kalimat dan tidak tepat) = 3
4) Mengerang (mengeluarkan suara yang tidak punya arti,
tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang) = 2
5) Tidak ada jawaban (suara tidak ada ) =1
e. Periksa respon Motorik
1) Menurut perintah (meminta pasien mengangkat tangan )
=6
2) Mengetahui lokasi nyeri (berikan rangsangan nyeri
dengan menekan jari pada supra orbita. Bila pasien
mengangkat tangan sampai melewati dagu untuk
menepis rangsang nyeri tersebut berarti dapat
mengetahui lokasi nyeri = 5

3) Reaksi menghindar (menolak rangsangan nyeri pada

anggota gerak ) = 4
4) Refleks Fleksi (dekortikasi ) (berikan rangsangan nyeri
missal menekan dengan objek seperti ballpoint pada jari
kuku. Bila terdapat reaksi fleksi berarti ingin menjauhi
rangsang nyeri) = 3

5) Extensi spontan (decerebrasi) (Memberikan rangsang

nyeri yang cukup adekuat. Terjadi ekstensi pada siku ) =
2

6) Tidak ada Gerakan/rekasi ( rangsang yang diberikan

harus cukup adekuat = 1
4. Terminasi
a. Merapikan pasien
b. Berpamitan dengan pasien/keluarga
c. Membereskan alat-alat
d. Mencuci tangan
e. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

5 Dokumentasi
Catat jam, hari, tanggal serta hasil yang diperoleh dari pengkajian
tersebut.

Tim Penilai,

( )