NANDA NOC NIC

Nyeri Akut Tingkat kenyamanan Manajemen nyeri

Batasan karakteristik: Indikator: Intervensi:
1. Perubahan nafsu makan 1. Melaporkan keadaan fisik 1. Lakukan penilaian nyeri secara
2. Perubahan dalam tekanan membaik komprehensif dimulai dari lokasi,
darah 2. Melaporkan kepuasan karakteristik, frekuensi, kualitas,
3. Perubahan frekuensi terhadap kontrol nyeri intensitas, dan penyebab
denyut jantung 3. Menunjukkan kepuasaan 2. Tentukan dampak nyeri terhadap
4. Perubahan frekuensi terhadap kontrol nyeri kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu
pernapasan Kontrol nyeri makan)
5. Masalah tidur Indikator: 3. Tentukan tingkat kebutuhan pasien
6. Dilatasi pupil 1. Pasien mengetahui serangan yang dapat memberikan
nyeri kenyamanan pada pasien dan
2. Pasien mengetahui gejala- rencana keperawatan
gejala nyeri 4. Menyediakan informasi tentang
3. Menggunakan tindakan nyeri, contoh penyebab nyeri,
preventif bagaimana terjadinya,
Nyeri efek disruptive mengantisipasi ketidaknyamanan
Indikator 5. Menyediakan analgesik yang
4. Pasien melaporkan hilangnya dibutuhkan dalam mengatasi nyeri
gangguan tidur 6. Anjurkan untuk istirahat/ tidur yang
5. Kehilangan nafsu makan adekuat untuk mengurangi nyeri
7. Dorong pasien untuk
 Tingkat nyeri mendiskusikan pengalaman
Indikator terhadap nyeri
6. Keluhan nyeri 8. Menyediakan informasi yang
7. Ekspresi wajah terhadap nyeri adekuat untuk meningkatkan
pengetahuan keluarga terhadap
nyeri
9. Menyertakan keluarga dalam
mengembangkan metode
mengatasai nyeri
10. Monitor kepuasan klien terhadap
manajemen nyeri yang diberikan
dalam interval yang ditetapkan

Gangguan persepsi sensori: Kontrol Kecemasan: Peningkatan Komunikasi: Defisit

penglihatan Indicator: Penglihatan
1. Memantau intensitas 1. Kenali diri sendiri ketika memasuki
Batasan karakteristik: kecemasan ruang pasien
1. Berubahnya ketajaman 2. Menghilangkan pencetus 2. Menerima reaksi pasien terhadap
pancaindera kecemasan rusaknya penglihatan
2. Berubahnya respon yang 3. Menurunkan rangsang 3. Catat reaksi pasien terhadap
umum terhadap rangsangan lingkungan ketika cema rusaknya penglihatan (misal,
3. Gagal penyesuaian 4. Mencari informasi untuk depresi, menarik diri, dan menolak
4. Distorsi pancaindera mengurangi kecemasan kenyataan)
 5. Merencanakan strategi koping 4. Andalkan penglihatan pasien yang
terhadap situasi yang menekan tersisa sebagaimana mestinya
6. Menggunakan strategi koping 5. Gambarkan lingkungan kepada
yang efektif pasien
7. Menggunakan teknik relaksasi 6. Jangan memindahkan benda-benda
untuk mengurangi rasa cemas di kamar pasien tanpa memberitahu
8. Menjaga hubungan sosial pasien
9. Melaporkan ketidakhadiran 7. Identifikasi makanan yang ada
penyimpangan persepsi pada dalam baki dalam kaitannya dengan
pancaindera angka-angka pada jam
10. Melaporkan ketidakhadiran 8. Sediakan kaca pembesar atau
manifestasi fisik akan kacamata prisma sewajarnya untuk
kecemasan membaca
9. Rujuk pasien dengan masalah
Kompensasi Tingkahlaku penglihatan ke agen yang sesuai
Penglihatan:
Indicator: Manajemen Lingkungan
1. Pantau gejala dari semakin 1. Ciptakan lingkungan yang aman
buruknya penglihatan untuk pasien
2. Posisikan diri untuk 2. Hilangkan bahaya lingkungan
menguntungkan penglihatan (misal, permadani yang bisa
3. Ingatkan yang lain untuk dilepas-lepas dan kecil, mebel yang
menggunakan teknik yang dapat dipindah-pindahkan)
 menguntungkan penglihatan 3. Hilangkan objek-objek yang
4. Gunakan pencahayaan yang membahayakan dari lingkungan
cukup untuk aktivitas yang 4. Lindungi dengan sisi rel/ lapisan
sedang dilakukan antar rel, sebagaimana mestinya
5. Memakai kacamata dengan 5. Kawal pasien selama kegiatan-
benar kegiatan di bangsal sebagaimana
6. Merawat kacamata dengan mestinya
benar 6. Sediakan tempat tidur tinggi-
7. Menggunakan alat bantu rendah yang sesuai
penglihatan yang lemah 7. Sediakan alat-alat yang adaptif
(misal, bangku untuk melangkah
atau pegangan tangan) yang sesuai
8. Susun perabotan di dalam kamar
dalam tatakan yang sesuai yang
bagus dalam mengakomodasi
ketidakmampuan pasien ataupun
keluarga
9. Tempatkan benda-benda yang
sering digunakan dekat dengan
jangkauan
10. Manipulasi pencahayaan untuk
kebaikan terapeutik
11. Batasi pengunjung
Pengawasan: Keamanan
1. Pantau perubahan fungsi fisik atau
kognitif pasien yang menyebabkan
perilaku yang membahayakan
2. Pantau lingkungan yang berpotensi
membahayakan keamanan
3. Tentukan derajat pengawasan yang
dibutuhkan pasien, berdasarkan
tingkat, fungsi dan kehadiran
bahaya dalam lingkungan
4. Sediakan tingkat pengawasan yang
sesuai untuk memantau pasien dan
memberikan tindakan terapeutik,
jika dibutuhkan
5. Tempatkan pasien pada lingkungan
yang paling terbatas yang
menyedikan level yang dibutuhkan
untuk observasi
6. Mulai dan pertahankan status
pencegahan pada resiko tinggi dari
bahaya yang dikhususkan untuk
pengaturan perawatan

Ansietas
Batasan karakteristik:
1. Scaning dan kewaspadaan
2. Kontak mata yang buruk
3. Ketidakberdayaan meningkat
4. Kerusakan perhatian
7. Komunikasikan informasi tentang
resiko pasien pada perawat lainnya
a. Kontrol cemas . Penurunan kecemasan
Indikator : Aktivitas:
1. Pantau intensitas kecemasan 1. Tenangkan klien
2. Menyingkirkan tanda kecemasan 2. Jelaskan seluruh posedur tindakan
3. Mencari informasi untuk kepada klien dan perasaan yang
menurunkan cemas mungkin muncul pada saat melakukan
4. Mempertahankan konsentrasi tindakan
5. Laporankan durasi dari episode 3. Berikan informasi diagnosa,
cemas prognosis, dan tindakan
b. Koping 4. Berusaha memahami keadaan klien
Indikator: 5. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik
1. Memanajemen masalah pada tingkat kecemasan
2. Melibatkan anggota keluarga dalam 6. Gunakan pendekatan dan sentuhan,
membuat keputusan untuk meyakinkan pasien tidak sendiri.
3. Mengekspresikan perasaan dan 7. Sediakan aktivitas untuk menurunkan
kebebasan emosional ketegangan
4. Menunjukkan strategi penurunan 8. Bantu pasien untuk identifikasi situasi
stres yang mencipkatakan cemas
Menggunakan support sosial 9. Instruksikan pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi
Peningkatan koping
Aktivitas:
1. Hargai pemahamnan pasien tentang
pemahaman penyakit
2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
berikan jaminan
3. Sediakan informasi aktual tentang
diagnosa, penanganan, dan prognosis
4. Sediakan pilihan yang realisis tentang
aspek perawatan saat ini
5. Tentukan kemampuan klien untuk
mengambil keputusan
6. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
strategi positif untuk mengatasi
keterbatasan dan mengelola gaya hidup
atau perubahan peran