DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI (TUJUAN)
Nyeri Akut Tingkat nyeri menurun, dengan kriteria Manajemen nyeri:
hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Sikap protekif menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Gelisah menurun
5. Frekuensi nadi membaik
Nyeri Kronis Kontrol nyeri meningkat, dengan kriteria Manajemen nyeri:
hasil:
1. melaporkan nyeri terkontrol
2. kemampuan menggunakan teknik
non-farmakologis meningkat
3. dukungan keluarga meningkat
SIKI (INTERVENSI)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Monitor efak samping penggunaan
analgetik
5. Berikan terapi nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
7. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
8. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgetik
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Monitor efak samping penggunaan
analgetik
5. Berikan terapi nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Gangguan rasa nyaman
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Status kenyamanan meningkat, dengan
kriteria hasil:
1. keluhan tidak nyaman menurun
2. gelisah menurun
3. keluhan sulit tidur menurun
Bersihan jalan nafas meningkat, dengan Latihan batuk efektif
kriteria hasil
1. batuk efektif
2. frekuensi nafas
3. produksi sputum
4. mengi
6. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
7. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
8. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgetik
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Atur posisi semi fowler
4. Pasang perlak dan bengkok
dipangkuan pasien
5. Buang secret pada tempat seputum
6. Jelaskan tujuan dari batuk efektif
7. Anjurkan Tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama
2 detik, kemudan keluarkan dari
mulut dengan bibir mecucu selama 8
detik
8. Anjurkan mengulangi Tarik dafas
dalam hingga 3 kali
9. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
 setelah Tarik nafas dalam yang ke-3
10. Kolaborasi pemberian
mukolitis/ekspektoran
Pola nafas tidak efektif Pola nafas membaik, dengan kriteria Pemantauan respirasi
hasil: 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
1. Dispnea menurun dan upaya nafas
2. Penggunaan otot bantu napas menurun 2. Monitor pola nafas
3. Pemanjangan waktu ekspirasi menurun 3. Monitor saturasi oksigen
4. Pernafasan cuping hidung menurun 4. Dokumentasikan hasil pemantauan
5. Pernafasan pursed-lip menurun 5. Jelaskan tujuan dan prosedur
6. Frekuensi nafas membaik pemantauan
7. Kedalam nafas membaik
Terapi oksigen
1. Monitor kepecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
5. Bersihan secret pada mulut, hidung
dan trakea
6. Pertahankan kepatenan jalan nafas
7. Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
8. Berikan oksigen tambahan
9. Ajarkan pasien dan keluarga cara
penggunaan oksigen di rumah

Gangguan pertukaran gas Pertukaran gas meningkat, dengan kriteria Terapi oksigen
hasil:
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. nafas cuping hidung menurun
3. pola nfas membaik
4. siansis membaik
5. dipsnea menurun
Nausea Tingkat nausea menurun, dengan kriteria Manajemen mual:
hasil:
1. Nafsu makan meningkat
2. Kuluhan mual menurun
3. Perasaan ingin muntah menurun
10. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
11. Monitor kepecepatan aliran oksigen
12. Monitor posisi alat oksigen
13. Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
14. Monitor efektifitas terapi oksigen
15. Bersihan secret pada mulut, hidung
dan trakea
16. Pertahankan kepatenan jalan nafas
17. Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
18. Berikan oksigen tambahan
19. Ajarkan pasien dan keluarga cara
penggunaan oksigen di rumah
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan
3. Identifikasi faktor penyebab mual
4. Monitor mual
5. Monitor asupan nutrisi dan kalori
6. Berikan makanan dlam jumlah kecil
dan menarik
7. Anjurkan sering membersihkan
 mulut, kecuali jika merangsang mual
8. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
9. Kolaborasi pemberian antiematik

Manajemen muntah
1. Identifikasi karakteristik muntah
2. Periksa volume muntah
3. Identifikasi faktor penyebab muntah
4. Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit
5. Atur posisi untuk mencegah aspirasi
6. Pertahankan kepatenan jalan nafas
7. Berikan cairan yang tidak
mengandung karbonasi minimal 30
menit setelah muntah
8. Ajarkan teknik nonfarmakolis untuk
mengurangi muntah
9. Kolaborasi pemberian antiematik
Diare Eliminasi fekal membaik, dengan kriteria Manajemen diare
hasil: 1. Identifikasi penyebab diare
1. konsistensi feses membaik 2. Monitor warna, volume, frekuensi
2. frekuensi defekasi membaik dan konsistensi tinja
3. peristaltik usus membaik 3. Monitor tanda dan gejala
4. nyeri abdomen menurun hypovolemia
4. Berikan asupan cairan per oral
5. Pasang jalur IV
 6. Anjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
7. Anjurkan menghindari makanan
pembentuk gas, pedass dan
mengandung laktosa
Risiko defisit nutrisi Nafsu makan membaik, dengan kriteria Manajemen nutrisi
hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
1. keinginan untuk makan membaik 2. Indentifikasi kebutuhan kalori dan
2. asupan makanan membaik jenis nutrient
3. asupan cairan membaik 3. Monitor asupan makanan
4. Lakukan oral hygiene sebelum
makan
5. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
6. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
7. Ajarkan diet yang diprogramkan
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient
Gangguan eliminasi urin Eliminasi urin membaik, dengan kriteria Manajemen eliminasi urin:
hasil: 1. identifikasi tanda dan gejala
1. sensasi berkemih meningkat retensi atau inkontinensia urin
2. berkemih tidk tuntas menurun 2. identifikasi faktor yang
3. disuria menurun menyebabkan retensi atau
4. frekuensi BAK membaik inkontinensia urin
5. karakteristik urine membaik 3. monitor eliminas urin
4. batasi asupan cairan, bila perlu
 5. ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
6. ajarkan mengukur asupan dan
haluaran urine
7. anjurkan minum yang cukup, jika
tidak ada kontraindikasi
Retensi urin Eliminasi urin membaik, dengan kriteria
hasil:
1. sensasi berkemih meningkat
2. berkemih tidk tuntas menurun
3. disuria menurun
4. frekuensi BAK membaik
5. karakteristik urine membaik
Konstipasi Eliminasi fekal membaik, dengan kriteria
hasil:
1. konsistensi feses membaik
2. frekuensi defekasi membaik
3. peristaltik usus membaik
4. nyeri abdomen menurun
Hipervolemia Status cairan membaik, dengan kriteria Manajemen Hipervolemia
hasil: 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
1. Dispnea menurun 2. Monitor status hemodinamik
2. Edema anasarka menurun 3. monitor intake dan output cairan
3. Edema perifer menurun 4. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40˚
4. Suara nafas tambahan menurun 5. Batasi asupan cairan dan garam
6. Ajarkan membatasi cairan
 7. Kolaborasi pemberian diuretic
Hipovolemia Keseimbangan cairan meningkat, dengan Manajemen hypovolemia
kriteria hasil: 1. Periksa tanda dan gejala
1. tekanan darah membaik hypovolemia
2. denyut nadi membaik 2. Monitor intake dan output cairan
3. turgor kulit membaik 3. Hitung kebutuhan cairan
4. dehidrasi menurun 4. Berikan posisi modified
5. asupan cairan meningkat trendelenburg
6. Haluaran uri meningkat 5. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
7. kelembaban mukosa meningkat
6. Kolaborasi pemberian cairan IV
8. mata cekung membaik
isotonis
9. turgor kulit membaik
10. membran mukosa membaik
Hipertermi Thermoregulasi membaik, dengan kriteria Manajemen hipertermia
hasil: 1. Identifikasi penyebab hipertermia
1. Menggigil menurun 2. Monitor suhu tubuh
2. Takikardi membaik 3. Monitor haluaran urin
3. Suhu tubuh membaik 4. Longgarkan/ lepaskan pakaian
5. Berikan cairan peroral
6. Ganti linen jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
7. Anjurkan tirah baring
8. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit, jika perlu
9. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
perlu
Thermoregulasi tidak efektif thermoregulasi
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Penurunan curah jantung
Perfusi perifer tidak efektif
Kestabilan kadar glukosa darah
Curah jantung meningkat, dengan kriteria
hasil
1. lelah menurun
2. baruk menurun
3. murmur jantung menurun
4. tekanan darah membaik
5. CRT membaik
Perfusi perifer meningkat,
kriteria hasil:
1. Akral
2. Turgor kulit
3. Tekanan darah sistolik
4. Tekanan darah diastolik
Perawatan jantung
1. Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung (meliputi
dispnea, kelelahan, peningkatan CVP)
2. Identifikasi tanda/ gejala sekunder
penurunan curah jantung (ronkhi
basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Posisikan pasien semi-fowler atau
fowler
5. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >
94%
6. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
toleransi
dengan Transfusi darah
1. identifikasi rencana transfusi
2. monitor tanda-tanda vital sebelum,
selama dan setelah transfusi
3. monitor reaksi transfusi
4. berikan transfuse sesuai dengan SOP
tranfusi
5. hentikan jika terjadi reaksi transfuse
6. dokumentasi tanggal, waktu, jumlah
darah, durasi dan respon transfuse
7. jelaskan tujuan dan prosedur transfuse
 8. jelaskan tanda dan gejala transfuse

Manajemen syok septik

1. Monitor status cardiopulmonal
2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor status cairan
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
5. Pertahankan jalan nafas paten
6. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >
94%
7. Berikan posisi syok (modified
trendelenberg)
8. Pasang jalur IV
9. Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urin
10. Kolaborasi pemberian resusitasi
cairan
11. Kolaborasi pemberian agen vasoaktif

Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik Teknik latihan penguatan otot

1. Identifikasi risiko latihan
2. Identifikasi jenis dan durasi aktivitas
pemanasan/ pendinginan
3. Lakukan latihan sesuai program yang
ditentukan
4. Fasilitasi menetapkan tujuan jangka
 pendek dan jangka panjang yang
realistis dalam menentukan rencana
latihan
5. Fasilitasi mendapatkan sumber daya
yang dibutuhkan di lingkungan
rumah/ tempat kerja
6. Fasilitasi mengembangkan program
latihan yang sesuai dengan tingkat
kebugaran otot, kendala
musculoskeletal, tujuan fungsional
kesehatan, sumber daya peralatan
olahraga dan dukungan social
7. Fasilitasi mengubah program atau
mengembangkan strategi lain untuk
mencegahnya bosan dan putus latihan
8. Berikan instruksi tertulis tentang
pedoman dan bentuk gerakan untuk
setiap gerakan ototsetiap pergerakan
otot
9. Ajarkan tanda dan gejala intoleransi
selama dan setelah sesi latihan
10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas
Keletihan Tingkat keletihan Manajemen energy
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Sediakan lingkungan nyaman dan
 rendah stimulus
4. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
Gangguan pola tidur Pola tidur
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Perfusi cerebral meningkat dengan Manajemen peningkatan tekanan
kriteria hasil: intracranial
1. kesadaran meningkat 1. Identifikasi penyebab peningkatan
2. sakit kepala menurun TIK
3. gelisah menurun 2. Monitor tanda/ gejala peningkatan
TIK
3. Monitor intake dan output cairan
4. Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
5. Berikan posisi semi fowler
6. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan
Gangguan memori memori
Gangguan menelan Status menelan
Konfusi akut
Risiko disfungsi neurovaskuler perifer
Ansietas
Berduka
Distres spiritual
Gangguan citra tubuh
Gangguan identitas diri Identitas diri
Keputusasaan
Ketidakberdayaan
Koping tidak efektif
Perilaku kesehatan cenderung berisiko
Ketidakpatuhan
Manajemen kesehatan tidak efektif
Pemeliharaan kesehatan tidak efektif
Gangguan komunikasi verbal Komunikasi verbal
Gangguan integritas kulit Integritas kulit dan jaringan
Perlambatan pemulihan pasca bedah
Risiko cedera
Risiko jatuh Manajemen keselamatan lingkungan
1. Identifikasi kebutuhan keselamatan
2. Monitor perubahan status keselatan
lingkungan
3. Hilangkan bahaya keselamatn
lingkungan
4. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
5. Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan
6. Ajarkan individu, keluarga dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan
Risiko infeksi
Risiko perfusi renal tidak efektif
Risiko syok