3.
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
1 Nyeri akut
Definisi : Sensori dan
pengalaman emosional
yang tidak menyenangkan
yang timbul dari
kerusakan jaringan aktual
atau potensial, muncul
tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas ringan
sampai berat dengan akhir
yang bisa diantisipasi atau
diduga dan berlangsung
kurang dari 6 bulan.
Faktor yang
berhubungan : Agen injuri
(biologi, kimia, fisik,
PRE OPERASI
Tujuan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ….x 24
jam, klien dapat:
1. Mengontol nyeri
Definisi : tindakan seseorang
untuk mengontrol nyeri
Indikator:
 Mengenal faktor-faktor
penyebab
Mengenal onset/waktu kejadian
nyeri
 tindakan pertolongan non-
analgetik
 Menggunakan analgetik
 melaporkan gejala-gejala
kepada tim kesehatan
(dokter, perawat)
Intervensi Keperawatan
1. Manajemen Nyeri
Definisi : perubahan atau pengurangan nyeri ke tingkat
kenyamanan yang dapat diterima pasien
Intervensi:
1. Kaji secara menyeluruh tentang nyeri, meliputi:
lokasi, karakteristik, waktu kejadian, lama,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan
faktor-faktor pencetus
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
ketidaknyamanan, khususnya dalam
ketidakmampuan untuk komunikasi secara
efektif
3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
4. Gunakan komunikasi terapeutik agar klien dapat
mengekspresikan nyeri
5. Kaji latar belakang budaya klien
6. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap
kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas
psikologis)  nyeri terkontrol mood, hubungan, pekerjaan, tanggungjawab
Keterangan: peran
Batasan karakteristik : 1   = tidak pernah dilakukan 7. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, 
 Laporan secara verbal 2   = jarang dilakukan keluarga dengan nyeri kronis
atau non verbal adanya 3   = kadang-kadang dilakukan 8. Evaluasi  tentang keefektifan dari tindakan
nyeri 4   = sering dilakukan mengontrol nyeri yang telah digunakan
 Fakta dari observasi 5   = selalu dilakukan 9. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
 Posisi untuk 10. Berikan informasi tentang nyeri, seperti:
menghindari nyeri penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
 Gerakan melindungi 2. Menunjukkan tingkat nyeri pencegahan

 Tingkah laku berhati- Definisi : tingkat keparahan dari 11. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat

hati nyeri yang dilaporkan atau mempengaruhi respon klien terhadap

ditunjukan ketidaknyamanan  (contoh : temperatur ruangan,
 Muka topeng
Indikator: penyinaran, dll)
 Gangguan tidur (mata
 Melaporkan nyeri 12. Anjurkan klien untuk memonitor sendiri nyeri
sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan  Frekuensi nyeri 13. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi,

kacau, menyeringai)  Lamanya episode nyeri (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik,
 Ekspresi nyeri: wajah distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
 Terfokus pada diri
 Posisi melindungi tubuh 14. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol
sendiri
 Kegelisahan nyeri
 Fokus menyempit
15. Modifikasi tindakan mengontrol nyeri
(penurunan persepsi  Perubahan Respirasirate
berdasarkan respon klien
waktu, kerusakan  Perubahan Heart Rate
 proses berpikir,  Perubahan tekanan Darah 16. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
penurunan interaksi  Perubahan ukuran Pupil 17. Anjurkan klien untuk berdiskusi tentang
dengan orang dan  Perspirasi pengalaman nyeri secara tepat
lingkungan)  Kehilangan nafsu makan 18. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau
 Tingkah laku distraksi, Keterangan: terjadi keluhan
contoh : jalan-jalan,     1 :  berat 19. Informasikan kepada tim kesehatan
menemui orang lain     2 :  agak berat lainnya/anggota keluarga saat tindakan
dan/atau aktivitas,     3 :  sedang nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan
aktivitas berulang-     4 :  sedikit preventif
ulang)     5 :  tidak ada 20. monitor kenyamanan klien terhadap manajemen
 Respon autonom nyeri
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan 2. Pemberian Analgetik

darah, perubahan nafas, Definisi : penggunaan agen farmakologi  untuk  

nadi dan dilatasi pupil) mengurangi atau menghilangkan nyeri

 Perubahan autonomic Intervensi:

dalam tonus otot 1. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan

(mungkin dalam keparahan sebelum pengobatan

rentang dari lemah ke 2. Berikan obat dengan prinsip 12 benar

kaku) 3. Cek riwayat alergi obat

 Tingkah laku ekspresif 4. Libatkan klien dalam pemilhan analgetik yang

(contoh : gelisah, akan digunakan

 merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
 Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
5. Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari
satu analgetik jika telah diresepkan
6. Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non
narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri.
7. Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
8. Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
9. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek-
efek yang tidak diinginka.
10. Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan
efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung)

3. Manajemen lingkungan : kenyamanan

Definisi : memanipulasi lingkungan untuk kepentingan
terapeutik
Intervensi :
1. Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat
2. Batasi pengunjung
3. Tentukan hal-hal yang menyebabkan
ketidaknyamanan seperti pakaian lembab
4. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

2 Cemas
Definisi : Perasaan gelisah
yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan
adanya ancaman yang
akan datang dan
memungkinkan individu
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama......x24 jam
pasien menunjukan dapat :
1. Mengontrol cemas:
Definisi : Tindakan seseorang
untuk mengurangi perasaan
tertekan/terbebani dan
ketegangan dari sumber yang
tidak dapat diidentifikasi
Indikator :
 Monitor intensitas cemas
 Meghilangkan penyebab
cemas
 Menurunkan stimulus
5. Tentukan temperatur ruangan yang paling
nyaman
6. Sediakan lingkungan yang tenang
7. Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga
kenyamanan
8. Atur posisi pasien yang membuat nyaman.
 Menurunkan cemas
Definisi : meminimalkan rasa takut, cemas, merasa dalam
bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak
diketahui
Intervernsi:
1. Tenangkan pasien
2. Jelaskan seluruh prosedurt tindakan kepada pasien
dan perasaan yamng mungkin muncul pada saat
melakukan tindakan
3. Berusaha memahami keadaan pasien
4. Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan
tindakan
5. Mendampingi pasien untuk mengurangi
kecemasan dan meningkatkan kenyamanan
6. Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi
untuk mengambil langkah
untuk menyetujui terhadap
tindakan.
Faktor yang
berhubungan : terpapar
racun, konflik yang tidak
disadari tentang nilai-nilai
utama/tujuan hidup,
berhubungan dengan
keturunan/herediter,
kebutuhan tidak terpenuhi,
transmisi iterpersonal,
krisis
situasional/maturasional,
ancaman kematian,
ancaman terhadap konsep
diri, stress, substans
abuse, perubahan dalam:
status peran, status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, lingkungan,
lingkungan ketika cemas perasaannya
 Mencari informasi untuk 7. Kaji tingkat kecemasan
menurunkan cemas 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan strategi koping 9. Ciptakan hubungan saling percaya
efektif 10. Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa
 Melaporkan kepada perawat menimbulkan kecemasan
penurunan lama cemas 11. Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang
 Menggunakan teknik membuat cemas
relaksasi  untuk menurunkan 12. Ajarkan pasien teknik relaksasi
cemas 13. Berikan obat obat yang mengurangi cemas
 Mempertrahankan hubungan
sosial
 Mempertahankan konsentrasi
 Melaporkan kepada perawat
tidur cukup
 Melaporkan kepada perawat
bahwa cemas tidak
mempengatruhi keadaan fisik
 Tidak adanya tingkahlaku
yang menunjukan cemas
status ekonomi. Keterangan
1 :Tidak pernah menunjukkan
Batasan karakteristik: 2 : Jarang menunjukkan
Perilaku : 3 : Kadang-kadang
 Produktivitas menunjukkan
berkurang 4 : Sering menunjukkan
 Scanning dan 5 : Selalu menunjukkan
kewaspadaan
 Kontak mata yang
buruk 2. Koping yang baik

 Gelisah Definisi : Tindakan untuk

mengelola stressor yang
 Pandangan sekilas
menggunakan sumber individu
 Pergerakan yang tidak
Indikator :
berhubungan, (misal :
 Mengenal koping efektif
berjalan dengan
menyeret kaki,  Mengenal koping tak efektif

pergelangan  Memverbalkan kemampuan

tangan/lengan kontrol

 Menunjukkan  Melaporkan menurunnya

perhatian seharusnya stress

dalam kejadian hidup  Memverbalkan penerimaan

 Insomnia terhadap situasi

  Resah  Mencari informasi yang
Affektive: berkaitan dengan penyakit
 Penyesalan dan pengobatannya
 Irritable  Modifikasi gaya hidup sesuai
 Kesedihan yang kebutuhan
mendalam  Beradaptasi dengan
 Ketakutan perubahan perkembangan

 Gelisah, gugup  Menggunakan support sosial

 Mudah tersinggung yang memungkinkan

 Rasa nyeri hebat dan  Mengerjakan sesuatu yang

menetap menurunkan stress

 Ketidakberdayaan  Mengenal strategi koping

meningkat multipel

 Membingungkan  Menggunakan strategi

koping efektif
 Ketidaktentuan
 Menghindari situasi penuh
 Peningkatan
stress
kewaspadaan
 Memverbalkan kebutuhan
 Fokus pada diri
akan bantuan
 Perasaan tidak
 Mencari pertolongan
adekuat
professional yang sesuai
 Ketakutan
 Melaporkan menurunnya
 Distress keluhan fisik
 Kekhawatiran,  Melaporkan menurunnya
prihatin perasaan negatif
 Cemas  Melaporkan kenyamanan
Fisiologis : psikologis yang meningkat
 Suara gemetar
 Gemetar, tangan Keterangan:

tremor 1 :Tidak pernah menunjukkan

2 : Jarang menunjukkan
 Goyah
3 : Kadang-kadang
 Respirasi meningkat
menunjukkan
(simpatis)
4 : Sering menunjukkan
 Keinginan kencing
5 : Selalu menunjukkan
(parasimpatis)
 Nadi meningkat
(simpatis)
 Berkeringat banyak
 Wajah tegang
 Anorexia (simpatis)
 Jantung berdetak kuat
(simpatis)
 Diare (parasimpatis)
 Keragu-raguan dalam
 berkemih
(parasimpatis)
 Kelelahan (Simpatis)
 Mulut kering
(simpatis)
 Kelemahan (simpatis)
 Wajah kemerahan
(simpatis)

3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen Nutrisi

nutrisi: kurang dari keperawatan selama …. X 24 Definisi : membantu dengan atau menyediakan masukan
kebutuhan tubuh jam klien dapat menunjukkan diet seimbang dari makanan dan cairan
1. status nutrisi yang  baik Intervensi :
Definisi : Intake nutrisi Definisi : Nutrisi cukup untuk 1. Catat jika klien memiliki alergi makanan
tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan 2. Catat makanan kesukaan klien
keperluan metabolisme metabolisme tubuh 3. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrien yang
tubuh Indikator : dibutuhkan
 Masukan nutrisi 4. Dorong asupan kalori sesuai tipe tubuh dan
 -          Masukan makanan gaya hidup
Batasan karakteristik : dan cairan 5. Dorong asupan zat besi
 Berat badan  20 % di  Tingkat energi cukup 6. Tawarkan makanan ringan
bawah ideal  Berat badan stabil 7. Berikan gula tambahan k/p
 Dilaporkan adanya  Nilai laboratorium 8. Tawarkan bumbu sebagai pengganti garam
intake makanan yang 9. Berikan makanan tinggi kalori, protein dan
kurang dari RDA Keterangan: minuman yang mudah dikonsumsi
(Recomended Daily 1  : Sangat bermasalah 10. Berikan pilihan makanan
Allowance) 2  : Cukup bermasalah 11. Sesuaikan diet dengan gaya hidup klien
 Membran mukosa dan 3  : Masalah sedang 12. Ajarkan klien cara membuat catatan makanan
konjungtiva pucat 4  : Sedikit bermasalah 13. Monitor asupan nutrisi dan kalori

 Kelemahan otot yang 5  : Tidak ada masalah 14. Timbang berat badan secara teratur

digunakan untuk 15. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

menelan/mengunyah dan bagaimana memenuhinya

 Luka, peradangan pada 16. Ajarkan teknik penyiapan dan penyimpanan

rongga mulut makanan

 Mudah merasa 17. Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi

kenyang, sesaat setelah kebutuhan nutrisinya

mengunyah makanan
2. Monitor nutrisi
 Dilaporkan atau fakta
Definisi : mengumpulkan dan menganalisa data dari
adanya kekurangan
pasien untuk mencegahatau meminimalkan malnutrisi.
makanan
Intervensi :
 Dilaporkan adanya
 perubahan sensasi rasa 1. BB klien dalam interval spesifik
 Perasaan 2. Monitor adanya penurunan BB
ketidakmampuan untuk 3. Monitor tipe dan jumlah nutrisi untuk aktivitas
mengunyah makanan biasa
 Miskonsepsi 4. Monitor  respon emosi klien saat berada dalam
 Kehilangan BB dengan situasi yang mengharuskan makan.
makanan cukup 5. Monitor interaksi anak dengan orang tua selama

 Keengganan untuk makan.

makan 6. Monitor lingkungan selama makan.

 Kram pada abdomen 7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan, tidak

selama jam makan.
 Tonus otot jelek
8. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Nyeri abdominal
9. Monitor turgor kulit
dengan atau tanpa
10. Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah
patologi
patah.
 Kurang berminat
11. Monitor adanya bengkak pada alat pengunyah,
terhadap makanan
peningkatan perdarahan, dll.
 Pembuluh darah kapiler
12. Monitor mual dan muntah
mulai rapuh
13. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar
 Diare dan atau
Ht.
steatorrhea
14. Monitor kadar limfosit dan elektrolit.
 Kehilangan rambut
15. Monitor makanan kesukaan.
yang cukup banyak
 (rontok) 16. Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
 Suara usus hiperaktif 17. Monitor kadar energi, kelelahan, kelemahan.
 Kurangnya informasi, 18. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan pada
misinformasi jaringan konjungtiva.
19. Monitor kalori dan intake nutrisi.
Faktor yang 20. Catat adanya edema, hiperemia, hipertropik
berhubungan : papila lidah dan cavitas oral.
Ketidakmampuan 21. Catat jika lidah berwarna merah keunguan.
pemasukan atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

1 Nyeri akut
Definisi : Sensori dan
pengalaman emosional
yang tidak menyenangkan
yang timbul dari
kerusakan jaringan aktual
atau potensial, muncul
tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas ringan
sampai berat dengan akhir
yang bisa diantisipasi atau
diduga dan berlangsung
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
 Laporan secara verbal
atau non verbal adanya
nyeri
POST OPERASI
1.
Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen Nyeri
keperawatan selama ….x 24 jam, Definisi : perubahan atau pengurangan nyeri ke
klien dapat: tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien
1. Mengontol nyeri
Definisi : tindakan seseorang untuk Intervensi:
mengontrol nyeri. 1. Kaji secara menyeluruh tentang nyeri, meliputi:
Indikator: lokasi, karakteristik,waktu kejadian, lama,
 Mengenal faktor-faktor penyebab frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan
 Mengenal onset/waktu kejadian faktor-faktor pencetus
nyeri 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
 Tindakan pertolongan non- ketidaknyamanan, khususnya dalam
analgetik ketidakmampuan untuk komunikasi secara
 Menggunakan analgetik efektif
3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
 Melaporkan gejala-gejala kepada
4. Gunakan komunkasi terapeutik agar klien dapat
tim kesehatan (dokter, perawat)
mengekspresikan nyeri
 Nyeri terkontrol
5. Kaji latar belakang budaya klien
 Fakta dari observasi Keterangan: 6. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap
 Posisi untuk 1     = tidak pernah dilakukan kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas
menghindari nyeri 2     = jarang dilakukan mood, hubungan, pekerjaan, tanggungjawab
 Gerakan melindungi 3     = kadang-kadang dilakukan peran

 Tingkah laku berhati- 4     = sering dilakukan 7. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, 

hati 5     = selalu dilakukan keluarga dengan nyeri kronis

 Muka topeng 8. Evaluasi  tentang keefektifan dari tindakan

mengontrol nyeri yang telah digunakan
 Gangguan tidur (mata
2. Menunjukkan tingkat nyeri 9. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
sayu, tampak capek,
Definisi : tingkat keparahan dari 10. Berikan informasi tentang nyeri, seperti:
sulit atau gerakan
nyeri yang dilaporkan atau penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
kacau, menyeringai)
ditunjukan pencegahan
 Terfokus pada diri
Indikator: 11. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
sendiri
 Melaporkan nyeri mempengaruhi respon klien terhadap
 Fokus menyempit
 Frekuensi nyeri ketidaknyamanan  (contoh : temperatur ruangan,
(penurunan persepsi
 Lamanya episode nyeri penyinaran, dll)
waktu, kerusakan
 Ekspresi nyeri: wajah 12. Anjurkan klien untuk memonitor sendiri nyeri
proses berpikir,
 Posisi melindungi tubuh 13. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex:
penurunan interaksi
 Kegelisahan relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi,
dengan orang dan
 Perubahan Respirasirate aplikasi panas-dingin, massase)
lingkungan)
14. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol 
 Tingkah laku distraksi,  Perubahan Heart Rate
nyeri yang telah digunakan
contoh : jalan-jalan,  Perubahan tekanan Darah
 menemui orang lain  Perubahan ukuran Pupil 15. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
dan/atau aktivitas,  Perspirasi 16. Berikan informasi tentang nyeri, seperti:
aktivitas berulang-  Kehilangan nafsu makan penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
ulang) pencegahan
 Respon autonom Keterangan: 17. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
(seperti diaphoresis,     1 :  berat mempengaruhi respon klien terhadap
perubahan tekanan     2 :  agak berat ketidaknyamanan  (contoh : temperatur ruangan,
darah, perubahan nafas,     3 :  sedang penyinaran, dll)
nadi dan dilatasi pupil)     4 :  sedikit 18. Anjurkan klien untuk memonitor sendiri nyeri
 Perubahan autonomic     5 :  tidak ada 19. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex:
dalam tonus otot relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi,
(mungkin dalam aplikasi panas-dingin, massase)
rentang dari lemah ke 20. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol
kaku) nyeri
 Tingkah laku ekspresif 21. Modifikasi tindakan mengontrol nyeri
(contoh : gelisah, berdasarkan respon klien
merintih, menangis, 22. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
23. Anjurkan klien untuk berdiskusi tentang
pengalaman nyeri secara tepat
24. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau
terjadi keluhan
25. Informasikan kepada tim kesehatan
 lainnya/anggota keluarga saat tindakan
nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan
preventif
26. monitor kenyamanan klien terhadap manajemen
nyeri

2. Pemberian Analgetik
Definisi : penggunaan agen farmakologi  untuk  
mengurangi atau menghilangkan nyeri.

Intervensi:
 Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan
 Berikan obat dengan prinsip 5 benar
 Cek riwayat alergi obat
 Libatkan klien dalam pemilhan analgetik yang
akan digunakan
 Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih
dari satu analgetik jika telah diresepkan
 Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non
narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
  Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
 Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
 Dokumentasikan respon dari analgetik dan
efek-efek yang tidak diinginkan
 Lakukan tindakan-tindakan untuk
menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi
lambung)

3. Manajemen lingkungan : kenyamanan

Definisi : memanipulasi lingkungan untuk
kepentingan terapeutik

Intervensi :
 Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang
tepat
 Batasi pengunjung
 Tentukan hal-hal yang menyebabkan
ketidaknyamanan seperti pakaian lembab
 Sediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
 Tentukan temperatur ruangan yang paling
 nyaman
 Sediakan lingkungan yang tenang
 Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga
kenyamanan
 Atur posisi pasien yang membuat nyaman.

Setelah dilakukan asuhan 1. Kontrol Infeksi

2 Resiko infeksi keperawatan selama … x 24 jam, Definisi : Meminimalkan mendapatkan infeksi dan
klien menunjukan trasmisi agen infeksi
Definisi : Peningkatan 1. Pengetahuan klien tentang
resiko masuknya kontrol infeksi meningkat Intervensi :
organisme patogen Definisi : Tindakan untuk 1. Bersikan lingkungan secara tepat setelah
mengurangi ancaman kesehatan digunakan oleh klien
Faktor-faktor resiko : secara aktual dan potensial 2. Ganti peralatan klien setiap selesai tindakan
 Prosedur Invasif Indikator: 3. Batasi jumlah pengunjung
 Ketidakcukupan  Menerangkan cara-cara 4. Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan
pengetahuan untuk penyebaran individu
menghindari paparan  Menerangkan factor-faktor yang 5. Anjurkan klien untuk cuci tangan dengan tepat
patogen berkontribusi dengan penyebaran 6. Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
 Trauma  Menjelaskan tanda-tanda dan 7. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
 Kerusakan jaringan gejala sebelum dan setelah meninggalkan ruangan klien
 dan peningkatan  Menjelaskan aktivitas yang dapat 8. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
paparan lingkungan meningkatkan resistensi terhadap klien
 Ruptur membran infeksi 9. Lakukan universal precautions
amnion 10. Gunakan sarung tangan steril
 Agen farmasi Keterangan: 11. Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV
(imunosupresan) 1 : Tidak pernah menunjukkan 12. Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
 Malnutrisi 2 : Jarang menunjukkan 13. Tingkatkan asupan nutrisi

 Peningkatan paparan 3 : Kadang-kadang menunjukkan 14. Anjurkan asupan cairan

lingkungan patogen 4 : Sering menunjukkan 15. Anjurkan istirahat

 Imonusupresi 5 : Selalu menunjukkan 16. Berikan terapi antibiotik

17. Ajarkan klien dan keluarga tentang tanda-tanda
 Ketidakadekuatan
dan gejala dari infeksi
imum buatan
18. Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana
 Tidak adekuat
mencegah infeksi
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, 2. Pengetahuan tentang deteksi
penekanan respon resiko meningkat
inflamasi) Definisi : Tindakan untuk
 Tidak adekuat mengidentifikasi ancaman kesehatan
pertahanan tubuh Indikator : 2. Proteksi infeksi
primer (kulit tidak  Mengenali tanda dan gejala Definisi : Meminimalkan mendapatkan infeksi dan
utuh, trauma jaringan, yang mengindikasikan resiko trasmisi agen infeksi
 penurunan kerja silia,  Mengidentifikasi resiko
cairan tubuh statis, kesehatan potensial Intervensi :
perubahan sekresi pH,  Mencari pembenaran resiko 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
perubahan peristaltik) yang dirasakan 2. Pertahankan teknik isolasi
 Penyakit kronik  Memeriksakan diri pada interval 3. Batasi pengunjung bila perlu

waktu yang ditentukan 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci

 Berpartisipasi dalam screening tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

pada interval waktu yang meninggalkan pasien

ditentukan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Mengetahui keadaan kesehatan
kperawtan
keluarga saat ini
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
 Selalu mengetahui / memonitor
pelindung
keadaan kesehatan keluarga
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
 Selalu mengetahui / memonitor
pemasangan alat
kesehatan diri
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
 Menggunakan sumber-sumber
dressing sesuai dengan petunjuk umum
informasi untuk  tetap
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
mendapatkan informasi tentang
infeksi kandung kencing
resiko potensial
11. Tingktkan intake nutrisi
 Menggunakan sarana pelayanan
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
kesehatan sesuai kebutuhan
 Keterangan:
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan

3. Status nutrisi yang  baik,

Definisi : Nutrisi cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh
Indikator :
 Masukan nutrisi
 Masukan makanan dan cairan 3. Manajemen Nutris

 Tingkat energi cukup Definisi : membantu dengan memberikan diet

makanan dan cairan yang seimbang.
 Berat badan stabil
 Nilai laboratorium
Intervensi :
1. Tanyakan pada klien tentang alergi terhadap
Keterangan:
makanan
1  : Sangat bermasalah
2. Tanyakan makanan kesukaan klien
2  : Cukup bermasalah
3. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah
3  : Masalah sedang
 4  : Sedikit bermasalah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
5  : Tidak ada masalah 4. Anjurkan masukan kalori yang tepat yang
sesuai dengan gaya hidup
4. Luka sembuh, dengan 5. Anjurkan peningkatan masukan zat besi yang
Indikator: sesuai
 Kulit utuh 6. Anjurkan peningkatan masukan protein dan
 Berkurangnya drainase purulen vitamin C
 Drainase serousa pada luka 7. Anjurkan untuk banyak makan buah dan
berkurang minum
 Drainase sanguinis pada luka 8. Pastikan diit  tidak menyebabkan konstipasi
berkurang 9. Berikan klien diit tinggi protein, tinggi kalori

 Drainase serosa sangunis pada

luka berkurang
 Drainase sangunis pada drain
berkurang
 Drainase serosasanguinis pada
drain berkurang
 Eritema disekitar kulit berkurang
 Edema sekitar luka berkurang
 Suhu kulit tidak meningkat
 Luka tidak berbau
3 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan
tentang : penyakit, diet, keperawatan selama 1 x 24 jam
pengobatan pengetahuan klien dan keluarga
meningkat tentang:
Definisi : tidak adanya 1. Proses penyakit dengan
atau kurangnya informasi Indikator:
kognitif sehubungan  Mengenal  nama penyakit
dengan topik spesifik  Menjelaskan proses penyakit
 Menjelaskan penyebab/fakor
Batasan karakteristik :
yang berkontribusi
memverbalisasikan
 Menjelaskan factor-faktor
adanya masalah,
resiko
ketidakakuratan mengikuti
 Menjelaskan efek dari penyakit
instruksi, perilaku tidak
 Menjelaskan tanda-tanda dan
sesuai.
gejala
 Menjelaskan tentang
Faktor yang
komplikasi dan tanda
berhubungan :
gejalanya
keterbatasan kognitif,
 Menjelaskan tentang
interpretasi terhadap
perawatan dirumah
informasi yang salah,
kurangnya keinginan
1. Pendidikan kesehatan: Proses penyakit
Intervensi :
1. Gali pengetahuan tentang proses
penyakit
2. Jelaskan patofisiologi penyakit
3. Jelaskan tanda dan gejala penyakit
4. Terangkan proses penyakit
5. Identifikasi proses kemungkinan
penyebab
6. Berikan informasi tentang kondisi pasien
7. Hindari memberi harapan palsu
8. Berikan informasi kondisi pasien pada
keluarga
9. Diskusikan perubahan gaya hidup untuk
mencegah komplikasi di masa depan
10. Diskusikan pilihan terapi
11. Terangkan rasional tindakan
12. Terangkan komplikasi kronik
13. Terangkan tanda dan gejala yang harus
dilaporkan
14. Jelaskan cara mencegah atau
untuk mencari informasi, Keterangan: meminimalkan efek samping penyakit.
tidak mengetahui sumber- 1 : tidak pernah
sumber informasi. 2 : terbatas
3 : sedang
4 : Sering
5 : Selalu

2. Ajarkan : Diet
2. Diet, dengan
indikator: Intervensi :
 Menggambarkan diet yang 1. Kaji pengetahuan klien tentang diet yang
dianjurkan dianjurkan
 Menyebutkan  keuntungan dari 2. Tentukan sikap keluarga klien terhadap
mengikuti anjuran diet diet
 Menyebutkan tujuan dari diet 3. Jelaskan tujuan diet
yang yang dianjurkan 4. Informasikan berapa lama diet harus
 Menyebutkan makanan- diikuti
makanan yang diperbolehkan 5. Anjarkan klien tentang makanan yang
dalam diet boleh dan tidak boleh dimakan
 Menyebutkan makanan- 6. Bantu klien untuk mencatat makanan
makanan yang dilarang kesukaan dalam diet yang dianjurkan
 Memilih makanan-makanan 7. Observasi pilihan makanan klien sesuai
yang dianjurkan dalam diet dengan diet yang dianjurkan
 8. Anjurkan membuat rencana makan
Keterangan: 9. Dorong untuk mengikuti informasi yang
1  :  Tidak pernah diberikan oleh tenaga kesehatan lain
2  :  Terbatas 10. Konsul ahli gizi
3  :  Sedang 11. Libatkan keluarga
4  :  Luas
5  :  Sangat luas
3. Ajarkan : pengobatan

3. Pengobatan, dengan
Intervensi :
indikator:
1. Jelaskan klien utk mengenal
 Menggambarkan metode
karakteristik obat
pengobatan yang tepat
2. Informasikan nama generik dan nama
 Menggambarkan tindakan-
dagang
tindakan dalam pengobatan
3. Jelaskan tujuan dan kerja obat
 Menggambarkan efek samping
4. Jelaskan dosis, rute dan durasi obat
dalam pengobatan
5. Evaluasi kemampuan klien
 Menyebutkan interakasi obat
menggunakan obat
dengan agen yang lainnya
6. Ajarkan klien untuk melakukan prosedur
 Menyebutkan rute pemberian
sebelum minum obat
obat yang tepat
7. Informasikan apa yang dilakukan jika
dosis obat hilang
Keterangan :
8. Informasikan akibat  tidak minum obat
 1  :  Tidak pernah 9. Informasikan efek samping obat
2  :  Terbatas 10. Jelaskan tanda dan gejala over dosis obat
3  :  Sedang 11. Jelaskan cara menyimpan obat
4  :  Luas 12. Jelaskan interaksi obat
5  :  Sangat luas 13. Jelaskan cara mencegah atau
mengurangi efek samping obat
14. Berikan informasi tertulis tentang aksi,
tujuan, efek samping obat, dll

4 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu dalam perawatan diri (mandi,
(kurang perawatan diri : keperawatan selama … x 24 jam, berpakaian, berhias, makan, toileting)
mandi, berpakaian, klien mampu melakukan perawatan Definisi : membantu pasien untuk memenuhi ADL
makan, dan toileting) diri: Activities  of Daily Living
Definisi : Gangguan (ADL), dengan indikator: Intervensi :
kemampuan untuk  makan 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan
melakukan ADL pada diri  berpakaian diri yang mandiri.

 toileting 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

Batasan karakteristik : untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
 mandi
ketidakmampuan untuk toileting dan makan.
 berhias
mandi, ketidakmampuan 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
 hygiene
untuk berpakaian, utuh untuk melakukan self-care.
 oral hygiene
ketidakmampuan untuk 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
 ambulasi: berjalan
makan, ketidakmampuan sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
untuk toileting  ambulasi: wheelchair yang dimiliki.
 transfer performance 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
Faktor yang beri bantuan ketika klien tidak mampu
berhubungan : Keterangan: melakukannya.
kelemahan, kerusakan 1:  bergantung total 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kognitif atau perceptual, 2 : dibantu orang dan alat kemandirian, untuk memberikan bantuan
kerusakan neuromuskular/ 3 ; dibantu orang hanya jika pasien tidak mampu untuk
otot-otot saraf. 4 : dibantu alat melakukannya.
5:  mandiri 7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.