B.

Diagnosa

1. Nyeri Akut (D.0077)

Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan

2. Nausea (0076)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan

3. Hipertermia (D.0130)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
C. Intervensi

NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL

1 Nyeri Akut (D. 0077) Tingkat Nyeri (l.08066) Manajemen nyeri Observasi
Kategori : Psikologis Kriteria Hasil (I.08038) 1. Dengan
Subkategori: Nyeri Setelah dilakukan Definisi : mengidentifikasi
Dan Kenyamanan tindakan keperawatan Mengidentifikasi dan lokasi, karakteristik,
Definisi selama 3x24 jam mengelola pengalaman durasi, frekuensi,
Pengalaman sensorik masalah Nyeri akut sensori atau emosional yang kualitas, intensitas
atau emosional yang diharapakan menurun berkaitan dengan kerusakan nyeri, perawat dapat
berkaitan dengan dan teratasi dengan jaringan atau fungsional menentukan
kerusasakan jaringan indikator: dengan onset mendadak intervensi yang tepat
aktual atau fungsional, 1. Keluhan nyeri cukup atau lambat dan untuk diberikan
dengan onset menurun berintensitas ringan hingga sesuai dengan kondisi
mendadak atau lambat 2. Tekanan darah berat dan konstan klien.
dan berintensitas membaik Tindakan 2. Dengan mengetahui
ringan hingga berat 3. Nafsu makan cukup Observasi skala nyeri yang
yang berlangsung membaik 1. Identifikasi lokasi, dirasakan oleh klien,
kurang dari 3 bulan. karakteristik, durasi, kita dapat
frekuensi, kualitas, menentukan
Penyebab intensitas nyeri. intervensi untuk klien
1. Agen pencedera 2. Identifikasi skala nyeri berdasarkan tingkat
fisiologis(mis, 3. Identifikasi faktor yang keparahan nyeri yang
inflamasi, memperberat dan ia rasakan
iskemia,neoplas memperingan nyeri 3. Dengan mengetahui
ma) 4. Monitor keberhasilan faktor yang
2. Agen pencedera terapi komplementer memperberat dan
kimiawi(mis, yang sudah diberikan memperingan nyeri
terbakar, bahan 5. Monitor efek samping kita dapat
kimia iritan) penggunaan analgetik mengantisipasi agar
3. Agen pencedera Terapeutik nyeri yang dirasakan
fisik(mis. Abses, 6. Berikan tehnik non oleh klien tidak
amputasi, farmakologis untuk menjadi lebih berat
terbakar, mengurangi rasa sehingga efek yang
terpotong, nyeri( mis, TENS, tidak diinginkan
mengangkat berat, hipnosis, akupresure, dapat diminimalisir
prosedur operasi, terapi musik, 4. Terapi komplementer
trauma, latihan biofeedback, terapi adalah bidang imu
fisik berlebihan) pijat, aroma terapi, kesehatan yang
Gejala dan tanda tehnik imajinasi bertujuan untuk
mayor terbimbing, kompres menangani berbagai
Subjektif hangat/dingin, terapi penyakit dengan
1. Mengeluh nyeri bermain) teknik tradisional.
Objektif 7. Kontrol lingkungan Setiap tindakan
1. Tampak meringis yang memperberat rasa memiliki efek
2. Bersikap protektif nyeri (mis. Suhu masing-masing
(misalnya . ruangan, pencahayaan, sehingga perlu
waspada, posisi kebisingan) dilakukan
menghindari 8. Pertimbangkan jenis pemantauan untuk
nyeri) dan sumber nyeri mengetahui
3. Gelisah dalam pemilihan keefektifan dari terapi
4. Frekuensi nadi strategi meredakan tersebut.
meningkat nyeri 5. Dengan memantau
5. Sulit tidur Edukasi efek samping yang
Gejala dan tanda 9. Jelaskan penyebab, ditimbulkan oleh
minor periode, dan pemicu analgetik, kita dapat
Subjektif nyeri meminimalisir
(tidak tersedia) 10. Jelaskan strategi terjadinya efek yang
Objektif meredakan nyeri tidak di inginkan atau
1. Tekanan darah 11. Anjurkan merugikan klien
meningkat mengguanakan Terapeutik
 2. Pola nafas analgetik secara tepat 6. Dengan memberikan
berubah 12. Ajarkan tehnik non teknik non
3. Nafsu makan farmakologis untuk farmakologis untuk
berubah mengurangi rasa nyeri mengurangi nyeri
4. Proses berfikir Kolaborasi yang dirasakan oleh
terganggu 13. Kolaborasi pemberian klien, kita dapat
5. Menarik diri analgesik, jika perlu mengurangi
6. Berfokus pada kemungkinan dari
diri sendiri terjadinya efek yang
7. Diaforesis merugikan dari
Kondisi klinis terkait penggunaan analgetik
1. Kondisi 7. Dengan mengontrol
pembedahan lingkungan yang
2. Cedera traumatis memperberat rasa
3. Infeksi nyeri klien, kita dapat
4. Syndrom koroner mengantisipasi agar
akut nyeri yang dirasakan
5. Glaukoma oleh klien tidak
menjadi parah
8. Mempertimbangkan
 jenis dan sumber
nyeri terhadap
pemilihan strategi
untuk meredakan
nyeri dilakukan agar
intervensi yang akan
diberikan nantinya
akan lebih efektif.
Edukasi
9. Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu
nyerikepada klien
dilakukan agar klien
dapat mengenali dan
menghindari hal-hal
yang nantinya dapat
memicu terjadinya
nyeri.
10. Dengan mengajarkan
 strategi meredakan
nyeri kepada klien,
diharapkan klien
dapat melakukannya
secara mandiri ketika
merasakan nyeri.
11. Dilakukan agar klien
dapat melakukan
tehnik non
farmakologis secara
mandiri untuk
mengurangi rasa
nyerinya

Kolaborasi
12. Pemberian analgetik
bisa diberikan ketika
teknik non
farmakologis tidak
efektif untuk
 diterapkan kepala
klien sehingga perlu
untuk dikombinasikan
dengan pemberian
analgetik.
2 Nausea (D.0076) Tingkat Nausea Menejemen mual (I.03117) Observasi
Kategori (L.08065) Definisi 1. Mual psikologis
:Psikologi Kriteria hasil: Mengidentifikasi dan terjadi sebelum
Subkategori : Setelah dilakukan tindakan mengelola perasaan tidak kemoterapi mulai
Nyeri dan keperawatan selama 3x24 enak pada bagian tenggorok secara umum tidak
Kenyamanan jam masalah Nausea atau lambung yang dapat berespon terhadap
Definisi teratasi dengan indikator: menyebabkan muntah anti emetik.
Perasaan tidak 1. perasaan asam dimulut Tindakan 2. Dengan menngetahui
nyaman pada bagian cukup menurun Observasi factor penyebab mual
belakang tenggorak 2. Sensasi panas cukup 1. Identifikasi pengalaman kita dapat
atau lambung yang menurun mual mengantisipasi
dapat mengakibatkan 3. Takikardia cukup 2. Identifikasi factor terjadinya mual pada
muntah. menurun penyebab mual mis pasien.
Penyebab 4. Pucat cukup membaik pengobatan dan prosedur 3. Anti emetik atau anti
1. Gangguan 5. Dilatasi pupil cukup 3. Identifikasi antiemetic muntah adalah obat
 biokimiawi membaik untuk mencegah mual yang dapat mengatasi
(mis.uremia, kecuali pada kehamilan mual dan muntah.
ketoasidosis, 4. Monitor mual mis. 4. Dengan memantau
diabetik) Frekuensi, durasi dan mual mis. Frekuensi,
2. Gangguan pada tingkat keparahan durasi dan tingkat
Esofagus Terapeutik keparahannya kita
3. Distensi lambung 5. Berikan makanan dalam dapat mencegah
4. Iritasi lambung jumlah kecil dan terjadinya
5. Gangguan menarik ketidakseimbangan
pankreas Edukasi cairan klien.
6. Peregangan kapsul 6. anjurkan istrahat dan Terapeutik
limpah tidur yang cukup 5. Pasien dapat
7. Tumor terlokalisasi Kolaborasi menerima makanan
(mis. Neuroma 7. pembrian anti emetik, yang diberikan ahli
akustik, tumor otak jika perlu gizi meskipun
primer atau makanan sedikit akan
sekunder, tetapi bergizi serta
metastatis, tulang menarik ketika
didasar tengkorak) dilihat.
8. Peningkatan Edukasi
 tekanan 6. Istirahat adalah
intraabdominal aktivitas dan bukan
(mis. Keganasan keadaan tidak
intraabdomen) melakukan apa-apa.
9. Peningkatan Sedangkan tidur
tekanan proses dimana
intrakranial mengembalikan
10. Peningkatan energi yang hilang.
tekanan intraorbital Kolaborasi
(mis. glaukoma) 7. Pemberian anti
11. Mabuk perjalanan emetik merupakan
12. Kehamilan pemberian obat yang
13. Aroma tidak sedap diberikan untuk
14. Rasa menghilangkan
makanan/minuman terjadinya mual.
yang tidak enak
15. Stimulus
penglihaan yang
tidak
menyenangkan
16. Faktor psikologis
(mis. Kecemasan,
ketakutan, stress)
17. Efek agen
farmakologis
18. Efek toksin
Gejala dan Tanda
mayor
Subjektif
1. Mengeluh mual
2. Merasa ingin
muntah
3. Tidak berminat
makan
Objektif
(Tidak tersedia)
Gejala dan Tanda
minor
Subjektif
1. Merasa asam
 dimulut
2. Sensasi
panas/dingin
3. Sering menelan
Objektif
1. Saliva meningkat
2. Pucat
3. Diaforesis
4. Takikardi
5. Pupil dilatasi
Kondisi klinis terkait
1. Meningitis
2. Labiringitis
3. Uremia
4. Ketoasidosis
diabetik
5. Ulkus peptikum
6. Penyakit esofagus
7. Tumor
intraabdomen
 8. Penyakit meniere
9. Nauroma akustik
10. Tumor otak
Kanker aukoma
3 Hipertermia Termoregulasi (L. Manajemen Hipertermia Tindakan
(D. 0130) 14134) (I.15506) Observasi
Kategori : Lingkungan Setelah dilakukan Definisi 1. Hipertermi adalah
Subkategori : intervensi keperawatan 3x Mengidentifikasi dan suhu tubuh meningkat
Keamanan dan 24 jam masalah terhadap mengelola peningkatan suhu di atas rentang normal
Proteksi termogulasi dapat diatasi tubuh akibat disfungsi tubuh. Penting untuk
Definisi dengan indicator: termoregulasi. kita mengidentifikasi
Suhu tubuh meningkat 1. Takikardi sedang Tindakan penyebab hipertermi
di atas rentang normal 2. Suhu tubuh cukup Observasi karena dengan
tubuh. membaik 1. Identifikasi penyebab demikian kita dapat
Penyebab hipertermia mengambil tindakan
1. Dehidrasi 2. Monitor suhu tubuh keperawatan yang
2. Terpapar 3. Monitor kadar elektrolit tepat untuk
lingkungan panas 4. Monitor haluaran Urine menurunkan suhu
3. Proses Penyakit 5. Monitor komplikasi tubuh pasien.
(mis.Infeksi, akibat hipertermia 2. Suhu tubuh adalah
 Kanker) Terapeutik ukuran dari
4. Ketidaksesuaian 6. Sediakan lingkungan kemampuan tubuh
pakaian dengan yang dingin dalam menghasilkan
suhu lingkungan 7. Longgarkan atau dan menyingkirkan
5. Peningkatan lepaskan pakaian hawa panas. Dengan
laju 8. Basahi dan kipasi memonitor suhu
metabolisme permukaan tubuh tubuh kita dapat
6. Respon trauma 9. Berikan cairan oral mengetahui
7. Aktiviats 10. Ganti linen setiap hari perkembangan suhu
berlebihan atau lebih sering jika tubuh pasien
8. Penggunaan mengalami 3. Kadar elektrolit dapat
inkubator hyperhidrosis (keringat meningkat dan
Gejala dan Tanda berlebih) menurun seiring
Mayor : 11. Lakukan pendinginan perubahan kondisi
Subjektif eksternal (mis. Selimut cairan tubuh. Tiap
Tidak tersedia) hipertermia/kompres elektrolit tersebut
Objektif dingin pada dahi, leher, memainkan peran
1. Suhu tubuh di dada, abdomen, aksila) penting dan spesifik
atas nilai normal 12. Hindari pemeberian dalam tubuh kita
Gejala dan Tanda antipiretik/aspirin untuk itu perlu
Minor : 13. Berikan Oksigen jika memonitor kadar
Subjektif perlu elektolit pasien agar
(Tidak tersedia) Edukasi tidak terjadi
Objektif 14. Anjurkan tirah baring gangguan elektrolit.
1. Kulit merah Kolaborasi 4. Untuk menegtahui
2. Kejang 15. Kolaborasi pemberian haluaran urine
3. Takikardi cairan dan elektrolit 5. Untuk mengetahui
4. Takipnea intravena, jika perlu. komplikasi terkait
5. Kulit terasa hangat hipertermia
Kondisi Klinis Terapeutik
Terkait : 6. Untuk
1. Proses Infeksi memaksimalkan
2. Hipertiroid penyediaaan
3. Stroke lingkungan yang
4. Dehidrasi dingin
5. Trauma 7. Untuk
6. Prematuritas menegefektikan
kenyamanan
penggunaan pakaian
yang Longgar atau
 lepaskan pakaian
8. Untuk memberikan
kenyamanan tubuh
dengan cara
memasahi dan
mengipasi permukaan
tubuh
9. Untuk memberikan
cairan oral sebagai
intervensi lanjut
10. Untuk mengganti
linen setiap hari atau
lebih sering jika
mengalami
hyperhidrosis
(keringat berlebih)
11. Untuk melakukan
pendinginan eksternal
(mis. Selimut
hipertermia/kompres
 dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen,
aksila)
12. Untuk menghindari
pemeberian
antipiretik/aspirin
13. Untuk pemberian
Oksigen pada kondisi
yang membutuhkan
Edukasi
14. Tirah baring adalah
perawatan kedokteran
yang melibatkan
berbaringnya pasien
di temmpat tidur
untuk suatu jangka
yang sinambung.
Perawatan ini
diperlakukan untuk
suatu penyakit atau
 kondisi medis
tertentu. Tirah baring
biasanya
diperuntukkan untuk
pasien yang
mendapatkan
perawatan dirumah
atau di rumah sakit
jika tidak
memungkinkan di
rumah.
Kolaborasi
15. Kebutuhan cairan dan
elektrolit merupakan
suatu proses dinamik
karena metabolisme
tubuh membutuhkan
perubahan yang tetap
dalam berespon
terhadap stressor
 fisiologis dan
lingkungan.
Berkolaborasi
memberikan cairan
dan elektrolit IV
bertujuan untuk
menjaga
keseimbangan cairan
dan elektrolit di
dalam tubuh pasien.

D. Implementasi dan Evaluasi

Hari/tanggal Kode Dx Diagnosa Implementasi Evaluasi

D. 0077 Nyeri Akut Manajemen nyeri (I.08038) Subjektif : Klien
Definisi : mengeluh sakit perut
Mengidentifikasi dan mengelola Objektif: Klien nyeri
pengalaman sensori atau emosional abdomen kuadran kanan
yang berkaitan dengan kerusakan atas skala 7 (1-10)
jaringan atau fungsional dengan onset Assessment: Nyeri mulai
mendadak atau lambat dan membaik
berintensitas ringan hingga berat dan Planning: Lanjutkan
konstan intervensi
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
5. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
6. Memberikan tehnik non
farmakologis untuk mengurangi
 rasa nyeri( mis, TENS,
hipnosis, akupresure, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, tehnik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
7. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
8. Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
9. Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
10. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
11. Menganjurkan mengguanakan
analgetik secara tepat
 12. Mengajarkan tehnik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
13. Mengkolaborasi pemberian
analgesik,jika perlu
D. 0076 Nausea Menejemen mual (I.03117) Subjektif : -
Tindakan Objektif : Klien mual
Observasi dan muntah serta
8. Mengidentifikasi pengalaman mual anoreksia
9. Mengidentifikasi factor penyebab Assessment : Nafsu
mual mis pengobatan dan prosedur makan klien mulai
10. Mengidentifikasi antiemetic untuk membaik serta mula
mencegah mual kecuali pada muntah mulai berkurang
kehamilan Planning : Lanjutkan
11. Memonitor mual mis. Frekuensi, intervensi
durasi dan tingkat keparahan
Terapeutik
12. Memberikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
 Edukasi
13. Menganjurkan istrahat dan tidur
yang cukup
Kolaborasi
14. Memberikan anti emetik, jika perlu
D. 0130 Hipertermia Manajemen Hipertermia (I.15506) Subjektif : -
Tindakan Objektif : Suhu tubuh
Observasi klien 38,2 Derajat
1. Mengientifikasi penyebab Celcius
hipertermia Assessment : Suhu tubuh
2. Memonitor suhu tubuh mulai normal
3. Memonitor kadar elektrolit Planning : Lanjutkan
4. Memonitor haluaran Urine intervensi
5. Memonitor komplikasi akibat
hipertermia
Terapeutik
6. Menyediakan lingkungan yang
dingin
7. Melonggarkan atau lepaskan
pakaian
 8. Membasahi dan kipasi
permukaan tubuh
9. Memberikan cairan oral
10. Mengganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat
berlebih)
11. Melakukan pendinginan
eksternal (mis. Selimut
hipertermia/kompres dingin
pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
12. Menghindari pemeberian
antipiretik/aspirin
13. Memberikan Oksigen jika perlu
Edukasi
14. Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi
15. Mengkolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu.