BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
B. Diagnosa
1. Gangguan Integritas Kulit
2. Intoleransi Aktivita
3. Keletihan
4. Pola Napas Tidak Efektif
5. Ansietas
C. Intervensi

N SDKI SLKI SIKI RASIONAL

O
1 Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan (D.0129) Jaringan (L.14125) (I.11353)
Kategori : Lingkungan Setelah dilakukan tindakan Definisi
Subkategori : Keamanan dan keperawatan selama 3x24 Mengidentifikasi dan merawat
Proteksi jam masalah gangguan kulit untuk menjaga keutuhan,
Definisi integritas kulit dapat teratasi kelembaban dan mencegah
Kerusakan kulit (dermis dan/atau dengan kriteria hasil : perkembangan mikroorganisme
epidermis) atau jaringan (membran 1. Kerusakan jaringan Tindakan
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, dari skala 1 Observasi
tulang, kartilago, kapsul sendi meningkat menjadi 1. Identifikasi penyebab
dan/atau ligamen) skala 5 menurun gangguan integrita kulit
Penyebab 2. Kerusakan lapisan (mis. perubahan sirkusi,
1. Perubahan sirkulasi kulit dari skala 2 perubahan statu nutrisi,
2. Perubahan status nutrisi cukup meningkat penurunan kelembaban,
(kelebihan atau menjadi skala 4 suhu lingkungan
kekurangan) cukup menurun ekstrem, penurunan
3. Kekurangan/kelebihan mobilitas
volume cairan Terapeutik
 4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang
ekstrem
7. Faktor mekanis (mis.
penekanan pada tonjolan
tulang, gesekan) atau faktor
elektris (elektrodiatermi,
energi listrik bertegangan
tinggi)
8. Efek amping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan/melindun
gi integritas jaringan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Lakukan pemijatan pada
area penonjilan tulang,
jika perlu
2. Gunakan produk
berbahan petrolium atau
minya pada kulit kering
3. Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitif
4. Hindari produk
berbahan dasar alkohol
pada kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. lotion,
serum)
2. Anjurkan minum air
yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan
nutrisi
4. Anjurkan menghindari
 (tidak tersedia) terpapar suhu ekstrem
Objektif
1. Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Nyeri
2. Pendarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
Kondisi Klinis Terkait
1. Imobilisasi
2. Gangguan jantung
kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis.
AIDS)
2 Intoleransi Aktivitas (D.0056) Toleransi Aktivitas Manajemen Energi (I.05178)
Kategori : Fisiologis (L.05047) Definisi
 Subkategori : Aktivitas/Istirahat
Definisi
Ketidakcukupan energi untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab
1. Ketidakseimbangan antara
suplai da kebutuhan
oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemhan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh lelah
Objektif
1. Frekuensi jantung
meningkat >20% dari
kondisi istirahat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Dispnea saat/setelah
Setelah dilakukan tindakan Mengidentifikasi dan mengelola
keperawatan selama 3x24 penggunaan energi untuk
jam masalah gangguan mengatasi atau mencegah
Intoleransi Aktivitas dapat kelelahan dan mengoptimalkan
teratasi dengan kriteria hasil proses pemulihan
: Tindakan
1. Keluhan lelah dari Observasi
skala 1 meningkat 1. Identifikasi gangguan
menjdi skala 3 fungsi tubuh yang
sedang. mengakibatkan
2. Dispnea saat/setelah kelelahan
aktivitas dari skala 2 2. Monitor kelelahan fisik
cukup meningkat dan emosional
menjdi skala 4 3. Monitor pola dan jam
cukup menurun tidur
3. Frekueni nadi dari 4. Monitor lokasi dan
skala 1 memburuk ketidaknyamanan
menjadi skala 5 selama melakukan
membaik ktivitas
Terapeutik
1. Lakukan latihan rentang
gerak paif dan/atau aktif
 aktivitas
2. Merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas
3. Mersa lemah
Objektif
1. Tekanan darah berubah
>20% dari kondisi istirahat
2. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas
3. Gambar EKG menunjukkan
iskemia
4. Sianosis
Kondisi Klinis Terkait
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katub jantung
5. Ritmia
6. Penyakit Paru Obstruktif
Kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
2. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
3. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 8. Gangguan muskuloskeletal

3 Keletihan (D.0057) Tingkat Keletihan Edukasi Aktivitas/Istirahat

Kategori : Fisiologis (L.05046) (I.12362)
Subkategori : Aktivitas/Istirahat Setelah dilakukan tindakan Definisi
Definisi keperawatan selama 3x24 Mengajarkan pengaturan
Penurunan kapasitas kerja fisik dan jam masalah Keletihan aktivitas dan istirahat
mental yang tidak pulih dengan dapat teratasi dengan Tindakan
istirahat. kriteria hasil : Observasi
Penyebab 1. kemampun 1. identifikasi kesiapan dan
1. Gangguan tidur melakukan aktivita kemampuan menerima
2. Gaya hidup monoton rutin dari skala 1 informasi
3. Kondisi fisiologis (mis. menurun menjadi Terapeutik
penyakit kronis, penyakit skala 5 meningkat 1. Sediakan materi dan
terminal, anemia, 2. verbalisasi lelah dari media pengaturan
malnutrisi, kehamilan) skala 5 menurun aktivitas dan istirahat
4. Program menjadi skala 1 2. Jadwalkan pemberian
perawatan/pengobatan meningkat pendidikan kesehatan
jangka panjang 3. lesu dari skala 5 sesuai kesepakatan
5. Peristiwa hidup negatif menurun menjadi 3. Berikan kesempatan
6. Stres berlebihan skala 3 sedang pada pien dan keluarga
7. Depresi untuk bertanya
Gejala dan Tanda Mayor Edukasi
Subjektif 1. Jelaskan pentingnya
1. Merasa energi tidak pulih melakukan aktivitas
walaupun terasa tidur fisik/olahraga secara
2. Merasa kurang tenaga rutin
3. Mengeluh lelah 2. Ajarkan cara
Objektif mengidentifikasi
1. Tidak mampu kebutuhan istirahat (mis.
mempertahankan aktivitas kelelahan, sesak napas
rutin saat aktivitas)
2. Tampak lesu
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Merasa bersalah akibat
tidak mampu menjalankan
tanggung jawab
2. Libido menurun
Objektif
1. Kebutuhan istirahat
meningkat
Kondisi Klinis Terkait
1. Anemia
 2. Kanker
3. Hipotiroidisme/Hipertiroidi
sme
4. AIDS
5. Depresi
6. menepause
4 Pola Napas Tidak Efektif
(D.0005)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi
adekuat
Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas
(mis. nyeri saat bernapas,
kelemahan otot
pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas
Setelah dilakukan tindakan (I.01011)
keperawatan selama 3x24 Definisi
jam masalah gangguan pola Mengidentifikasi dan mengelola
napas tidak efektif dapat kepatenan jalan napas
teratasi dengan kriteria hasil Tindakan
: Observasi
1. Dispnea dari skala 1 1. Monitor pola napas
meningkat menjadi (frekuensi, kedalaman,
skala 5 menurun usaha napas)
2. Penggunaan otot 2. Monitor bunyi napas
bantu napas dari tambahan (mis.
skala 1 meningkat gurgling, mengi,
menjadi skala 3 wheezing, ronkhi kering)
sedang 3. Monitor sputum
3. Frekuensi napas dari (jumlah, warna, aroma)
 5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan saraf
C5 ke atas)
13. Cedera pada medula
spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemsan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
1 memburuk Terapeutik
menjadi skala 5 1. Pertahankan kepatenan
membaik jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga
trauma survikal)
2. Posisikan semi-fowler
atau fowler
3. Berikan minuman
hangat
4. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
1. Anjurkn asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator ,
ekspektoran, mukolitik,
 3. Pola napas abnormal (mis. jika perlu
takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. ortopnea
Objektif
1. pernapasan pursed-lip
2. pernapasan cuping hidung
3. diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
4. ventilasi semenit menurun
5. kapasitas vital menurun
6. tekanan ekspirasi menurun
ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait
1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Sklerosis multipel
 6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadrifplegia
9. Intoksikasi alkohol
5 Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas (I.09314)
Kategori : Psikologis (L.09093) Definisi
Subkategori : Integritas Ego Setelah dilakukan tindakan Meminimalkan kondisi individu
Definisi keperawatan selama 3x24 dan pengalaman subyektif
Kondisi emosi dan pengalaman jam masalah Ansietas dapat terhadap objek yag tidak jelas
subyektif individu terhadap objek tertasi dengan kriteria hasil : dan spesifik akibat antisipasi
yang tidak jelas dan spesifik akibat 1. Perilaku gelisah dari bahaya yang memungkinkan
antisipasi bahaya yang skala dari skala 2 individu melakukan tindakan
memungkinkan individu cukup meningkat untuk menghadapi ancaman.
melakukan tindakan untuk menjadi skala 4 Tindakan
menghadapi ancaman. cukup menurun Observasi
Penyebab 2. Perilaku tegang dari 1. Identifikasi saat tingkat
1. Krisis situasional skala 1 meningkat ansietas berubah (mis.
2. Kebutuhan tidak terpenuhi menjadi skala 3 kondisi, waktu, stressor)
3. Krisis maturasional sedang 2. Monitor tanda-tanda
4. Ancaman terhadap konsep 3. Kosentrasi dari skala ansietas (verbal dan
diri 1 memburuk nonverbal)
5. Ancaman terhadap menjadi skala 5 Terapeutik
 kematian membaik 1. Pahami situasi yang
6. Kekhawatiran mengalami 4. Pola tidur dari skala membuat ansietas
kegagalan 2 cukup memburuk 2. Gunakan pendekatan
7. Disfungsi sistem keluarga menjadi skala 4 yang tenang dan
8. Hubungan oran tua anak cukup membaik meyakinkan
tidak memuaskan 3. Motivasi mengientifikasi
9. Faktor keturunan situasi yang memicu
(temperamen mudah kecemasan
teragitasi sejak lahir) Edukasi
10. Penyalahgunaan zat 1. Anjurkan
11. Terpapar bahaya mengungkapkan perasan
lingkungan (mis. toksin, dan persepsi
polutan dan lain-lain) 2. Latih teknik rel;aksasi
12. Kurang terpapar inforrmasi Kolaborasi
Gejala dan Tanda Mayor 1. Kolaborasi pemberian
Subjektif obat antiansietas, jika
1. Merasa bingung perlu
2. Merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang
dihadapi
3. Sulit berkonsentrasi
Objektif
 1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Mengeluh puing
2. Anoreksia
3. Palpitasi
4. Merasa tidak berdaya
Objektif
1. Frekuensi napas meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Tekanan darah meningkat
4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit kronis progresif
 (mis. kanker, penyakit
utoimun)
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi
5. Kondisi diagnosis penyakit
belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang2