C.

Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)
1. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.03120)
Setelah dilakukan Tindakan Tindakan observasi:
Defenisi: pengalaman sensorik atau emosisonal keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi, karasteristik,
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual Tingkat Nyeri dapat menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau fungsional, dengan onset mendadak atau dengan kriteria hasil: nyeri
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
berlangsung kurang dari 3 bulan. 2. Meringis menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
3. Sikap protektif menurun 4. Identifikasi factor yang
Penyebab: 4. Gelisah menurun memperberat dan memperingan
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, 5. Kesulitan tidur menurun nyeri
iskemia, neoplasma) 5. Identifikasi pengetahuan dan
2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, keyakinan tentang nyeri
bahan kimia iritan) 6. Identifikasi pengaruh budaya
3. Agen pencederah fisik (mis. Abses, terhadap respon nyeri
amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
berat, prosedur operasi, trauma, Latihan kualitas hidup
fisik berlebihan. 8. Monitor keberhasilan terapi
komplomenter yang sudah di
berikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetic
Terapeutik :
1. Berikan Teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istrahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi

2. Deficit Nutrisi ( D.0019)
Defenisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk keperawatan selama 3x24 jam di
memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab:
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Factor ekonomi (mis. Finansial tidak
mencukupi
6. Factor psikologis (mis. Stress, keengganan
untuk makan)
Status Nutrisi (L.06053)
Setelah dilakukan Tindakan
harapkan status nutrisi dapat
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Posrsi makanan yang di
habiskan meningkat
meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetic
secara tepat
5. Ajarkan Teknik non famakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Tindakan observasi:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan
labolatorium
Terapeutik :
1. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik

3. Resiko Infeksi (D.0142)
Defenisi: beresiko mengalami peningkatan keperawatan Selama 3x24 jam Tindakan observasi:
terserang organisme patogenik
Factor resiko:
1. Penyakit kronis (mis. Diabetes militus)
2. Efek prosedur invasive
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme pathogen
lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan
primer:
1) Gangguan peristaltic
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja sililaris
Tingkat Infeksi (L.14137)
Setelah dilakukan tindakan
diharapkan tingkat infeksi dapat
menurun dengan kriteria hasil:
1. Demam menurun
2. Kemerahan menurun
3. Nyeri menurun
4. Bengkak menurun
tubuh
dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. Berikan tinggi kalori dan tinggi
protein
6. Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastric jika asupan oral
dapat diroleransi
Edukasi:
1. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori
Pencegahan Infeksi (I.14539)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
Terapeutik:
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area
edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Pertahankan Teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder:
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
4. Anseitas (D.0080)
Defenisi: kondisi emosi dan pengalaman subyektif
individu terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan
untuk menghadapi ancaman,
Penyebab
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
5. Ancaman terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan
7. Disfungsi sistem keluarga
8. Hubungan orang tua-anak tidak
memuaskan
Tingkat Ansietas (L.09093)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tingkat ansietas pasien
menurun dengan kriteria hasil:
1. Perilaku gelisah menurun
2. Perilaku tegang menurun
3. Konsentrasi membaik
4. Pola tidur membaik
5. Orientasi membaik
2. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
6. Anjurkan untuk meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Reduksi Ansietas (I.09314)
Tindakan Observasi
1. Identifikasi sat tingkat ansietas
berubah
2. Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
3. Monitor tanda tanda vital
Terapiutik
1. Ciptakan Susana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengerangi
kecemasan,jika memungkinkan
3. Pahami situasi yang membuat
ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang
9. Faktor keturunan (temperamen mudah dan meyakinkan
teragitasi sejak lahir) 6. Tempatkan barang pribadi yang
10. Penyalahgunaan zat memberikan kenyamanan
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, 7. Motivasi mengidentifikasi situasi
polutan, dan lain-fain) yang memicu kecemasan
12. Kurang terpapar informasi 8. Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwan yang akan datang
Edukasi

1. Jelaskan prosedur termasuk sensasi

yang mungkin dialami
2. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan presepsi
6. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan pertahanan diri
yang tepat
8. latih tehnik relaksasi

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian antiansietas

5. Gangguan Pola Tidur (D.0055) Pola Tidur (L. 05045) Dukungan Tidur (I.09265)
Defenisi: gangguan kualitas dan kuantitas waktu Setelah dilakukan Tindakan Tindakan Observasi:
tidur akibat factor eksternal keperawatan selama 3x24 jam di 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Penyebab: harapkan pola tidur dapat 2. Identifikasi factor pengganggu tidur
1. Hambatan lingkungan meningkat dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi makanan dan minuman
2. Kurang control tidur 1. Keluhan sulit tidur meningkat yang mengganggu tidur
3. Kurang privasi 2. Keluhan sering terjaga 4. Identifikasi obat tidur yang
4. Restraint fisik meningkat dikonsumsi
5. Ketiadaan teman tidur 3. Keluhan tidak puas tidur Terapeutik :
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur meningkat 1. Modifikasi lingkungan
4. Keluhan pola tidur berubah 2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
meningkat 3. Fasilitasi menghilangkan stress
5. Keluhan istirahat tidsk cukup sebelum tidur
meningkat 4. Terapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
6. Sesuaikan pemberian obat/Tindakan
untuk menunjang siklus tidur-
terjaga
Edukasi:
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
3. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
5. Ajarkan factor-faktor yang

6. Gangguan Mobilitas Fisik
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur
6. Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi lainnya
(D.0054) Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi

Penyebab Setelah dilakukan tindakan Tindakan Observasi:

keperawatan 3x24 jam diharapkan
1. Identifikasi adanya nyeri atau
1. Kerusakan integritas struktur tulang mobilitas fisik meningkat dengan
kriteria hasil : keluhan fisik lainnya
2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik 1. pergerakan estermitas meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik
4. Penurunan kendali otot melakukan pergerakan
5. Penurunan massa otot 2. kekuatan otot meningkat
3. Monitor frekuensi jantung dan
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan 3. nyeri menurun tekanan darah sebelum memulai
8. Kekakuan sendi mobilisasi
4. kaku sendi menurun
9. Kontraktur 4. Monitor kondisi umum selama
10. Malnutrisi 5. gerakan terbatas menurun melakukan mobilisasi
11. Gangguan muskuloskeletal
6. kelemahan fisik menurun Terapeutik:
12. Gangguan neuromuskular
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
sesuai usia
dengan alat bantu
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak 2. Fasilitasi melakukan pergerakan,
16. Nyeri jika perlu
17. Kurang terpapar informasi tentang
aktivitas fisik 3. Libatkan keluarga untuk membantu
18. Kecemasan pasien dalam meningkatkan
19. Gangguan kognitif
 20. Keengganan melakukan pergerakan pergerakan

Gangguan sensoripersepsi
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

mobilisasi

 Anjurkan melakukan mobilisasi dini

 Ajarkan mobilisasi sederhana yang

harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)

D. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanajuga meliputi
pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan dan menilai data yang baru ada
( Arif Muttaqin, 2015).
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan klien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria
hasil yang dibuat pada tahap perencanaan menurut ( Arif Muttaqin, 2015).