RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/ Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri akut b/d agen Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
cidera fisik keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan nyeri klien berkurang 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Kriteria Hasil : intensitas nyeri
 Skala nyeri 0 2. Identifikasi skala nyeri
 Klien mengatakan 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
nyeri berkurang 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Klien nyaman dan tenang. memperingan nyeri
5. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
6. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

2 Gangguan nutrisi Setelah dilakukan intevensi
kurang dari keperawatan selama 3x24 jam maka
kebutuhan tubuh Status Nutrisi Membaik dengan
kriteria hasil :
 Kebutuhan nutrisi pasien adekuat
 Mampu menghabiskan makanan
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlukan
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai  klien
sesuai dengan porsi yang diberikan 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
atau dibutuhkan. 5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan

Terapeutik

1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
2. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3. Berikan makan tinggi serat untuk  mencegah konstipasi
4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
5. Berikan suplemen makanan, jika perlu

Edukasi

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

2. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis.Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasidengan ahli gizi untuk menentukan jumlah 
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Tgl Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf
23/6/22 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Tanggal 24-06-2022
14.00 komprehensif termasuk lokasi, karateristik, Jam 14.00 WIB
durasi, frekuensi, dan kualitas
Dx 1 Subjektif:
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari
1. Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang
ketidaknyamanan.
sebelah kiri bekas operasi
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
2. Klien mengatakan nyerinya mulai berkurang
4. Mengatur suhu ruangan, pencahayaan,
setelah melakukan relaksasi nafas dalam
kebisingan
3. Klien mengatakan skala nyeri yang dirasakan
5. Melakukan kolaborasi dalam pemberian
berkurang menjadi 4 (0-10)
analgetik

Objektif :
1. Klien tampak meringis.
2. Klien mampu melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
3. TD : 135/80 mmHg HR : 85 kali/menit
RR : 20 kali/menit Suhu : 37,0 C
4. Skala nyeri 4

Analisis :
 Masalah nyeri belum teratasi
Planning :
Intervensi dilanjutkan
23/7/22 1. Mengukur tanda-tanda vital. Tanggal 24-07-2022
14.00 2. Mengkaji keadaan luka. Jam 14.00 WIB
3. Melakukan perawatan luka dengan teknik
Dx 2 Subjektif :
aseptik.
1. Klien mengatakan bekas luka operasi
4. Mengedukasi keluarga untuk membatasi
dibagian pinggang sebelah kiri
pengunjung
2. Klien mengatakan demam hilang timbul
5. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan. Objektif :
6. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik 1. Terdapat balutan luka pada pinggang klien
2. Luka klien ± 2 cm
3. Leukosit 17.000 u/L
4. Suhu 37.0 c

Analisis :
Masalah belum teratasi
Planning :
Intervensi dilanjutkan
23/7/22 1. Mengkaji kemampuan klien untuk Tanggal 24-07-2022
perawatan diri yang mandiri Jam 14.00 WIB
 14.00 2. Membantu sampai klien untuk melakukan
Subjektif :
aktivitas secara mandiri
Dx 3 Klien mengatakan bahwa badannya terasa nyaman
3. Melibatkan keluarga untuk berpartisipasi
setelah mandi.
dalam membantu aktivitas klien
4. Membantu melakukan personal hygiene
Objektif :
klien
1. Klien terlihat segar dan nyaman
2. Kulit dan rambut terlihat bersih

Analisis:
Masalah teratasi

Planning :
Intervensi dilanjutkan

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Pain
injuri fisik tindakan 1x24 jam skala Management:
nyeri berkurang, dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahuikarakteristik

Kriteria Hasil : secara komprehensif termasuk nyeri untuk pemilihan

1. Mampu lokasi arakteristik, intervensi

mengontrol nyeri durasi, frekuensi, kualitas dan 2. Mengetahui reaksi pasien

2. Melaporkan faktor presipitasi terhadap nyeri

bahwa nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari yang dirasakan

berkurang dengan ketidaknyamanan 3. Mengurangi faktor yang

menggunakan 3. Kontrol lingkungan yang dapat dapat memperparah

manajemen nyeri mempengaruhi nyeri nyeri pasien

3. Mampu seperti suhu ruangan, 4. Mengurangi nyeri tanpa

mengenali nyeri pencahayaan dan kebisingan obat-obatan

(skala, intensitas 4. Ajarkan teknik nonfarmakologi 5. Mengurangi nyeri dengan

frekuensi dan untuk mengatasi nyeri obat jika non-

tanda nyeri) 5. Kolaborasi pemberian analgetik farmakologi tidak mampu

mengurangi nyeri
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi tanda - tanda vital 1. Peningkatan suhu
berhubungan tindakan keperawatan 2. Monitoring luka operasi mengindikasikan
dengan prosedur 1x24 jam klien tidak 3. Anjurkan keluarga untuk selalu terjadinya infeksi
invasive mengalami mencuci tangan sebelum dan 2. Mengidentifikasi apakah
pembedahan infeksi, dengan KH : sesudah kontak dengan pasien. adanya tanda-tanda
1. Jumlah leukosit 4. Lakukan perawatan luka infeksi
dalam batas dengan teknik aseptik 3. untuk mencegah
normal 5. Berikan terapi antibiotik terjadinya infeksi
2. Klien bebas dari dengan kolaborasi dokter nosokomial
tanda dan gejala 4. Untuk mencegah
infeksi terjadinya infeksi
5. Antibiotik dapat
mengurangi dan
mencegah terjadinya
infeksi

D. Implementasi Keperawatan

Tgl Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan (SOAP)
30/6/22 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Tanggal 30-06-2022
14.00 frekuensi, kualitas, intensitas dan skala nyeri Jam 21.00 WIB
2. Memonitoring TTV
Subjektif:
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
Dx 1 1. Klien mengatakan nyeri pada jari manis
dan memperingan nyeri
daerah pembedahan operasi terutama saat
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
tangan digerakkan
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi nafas
2. Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
dalam)
setelah dilakukan teknik relaksasi nafas
5. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
dalam
3. Klien mengatakan skala nyeri yang
dirasakan 5 (0-10)

Objektif:
1. Pasien tampak meringis saat mengerakkan
jarinya
2. Pasien tampak meringis
3. TD : 110/60 mmHg
N : 80 x/ menit,
RR : 20 x/ menit
S : 36,7 C
 4. Analgetik ketorolac 3x30 mg IV

Analisis :
Masalah belum teratasi

Planning :
Intervensi dilanjutkan
01/07/ 1. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk Tanggal 01-07-2022
22 mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi nafas Jam 16.00 WIB
09.00 dalam)
Subjektif :
2. Memonitoring TTV
Dx 1 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang saat
3. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
2. Skala nyeri berkurang menjadi 3 (0-10)

Objektif:
1. Pasien tampak rileks
saat mengerakkan jarinya
2. TD : 112/62 mmHg
N : 77 x/ menit,
RR : 20 x/ menit
S : 36,0 C
 3. Analgetik ketorolac 3x30 mg IV

Analisis :
Masalah teratasi sebagian

Planning :
Intervensi dilanjutkan
01/07/ 1. Memonitoring TTV Tanggal 01-07-2022
22 2. Mengajarkan pasien dan keluarga cara Jam 16.00 WIB
09.00 menghindari infeksi dan menjaga kebersihan
Subjektif :
diri
Dx 2 1. Klien mampu menjelaskan kembali apa
3. Melakukan perawatan luka dengan
saja yang dilakukan untuk menghindari
mempertahankan kesterilan instrument dan
infeksi
tangan
2. Pasien mengatakan luka terasa gatal
4. Memonitor tanda dan gejala terjadinya
infeksi.
Objektif :
5. Menganjurkan
1. Luka tampak kering, tanda-tanda infeksi
kepada pasien untuk meningkatkan asupan
tidak ada
nutrisi tinggi protein
2. Leukosit 11,200 /uL,
6. Memberikan terapi
3. TD : 120/69 mmhg
antibiotik dengan
N : 80x/menit
kolaborasi dokter
 RR : 20x/menit
S : 36.0 c
4. Diit MB tinggi protein
5. Antibiotik ceftriaxone 2x1 g

Analisis :
Masalah belum teratasi

Planning:
Intervensi dilanjutkan,
02/07/ 1. Memonitoring skala nyeri Tanggal 02-07-2022
22 2. Memonitoring skala nyeri setelah melakukan Jam 16.00 WIB
09.00 teknik relaksasi nafas dalam mandiri
Subjektif :
3. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Dx 1 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang saat
melakukan teknik relaksasi nafas dalam
2. Skala nyeri berkurang menjadi 2 (0-10)
3. Klien mengatakan sudah bisa melakukan
aktifitas tanpa nyeri

Objektif:
1. Pasien tampak rileks saat mengerakkan
 jarinya
2. Analgetik ketorolac 3x30 mg IV

Analisis :
Masalah teratasi sebagian

Planning :
Intervensi dilanjutkan
02/07/ 1. Melakukan perawatan luka dengan Tanggal 02-07-2022
22 mempertahankan kesterilan instrument dan Jam 16.00 WIB
09.00 tangan
Subjektif :

Dx 2 2. Memonitor tanda dan gejala terjadinya Klien mengatakan luka tidak terasa gatal dan

infeksi. tidak berbau

3. Memberikan terapi
antibiotik dengan kolaborasi dokter
Objektif :
1. Luka tampak kering, tanda-tanda infeksi
tidak ada
2. Antibiotik ceftriaxone 2x1 g

Analisis :
Masalah teratasi sebagian

Planning:
Intervensi dilanjutkan,