RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/ Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
tidak efektif selama 3x 24 jam diharapkan jalan napas 1. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di
berhubungan dengan klien dapat efektif adekuat dengan jalan napas (ET dan mulut)
adanya akumulasi kriteria hasil : 2. Auskultasi suara napas klien
secret di jalan napas, - Sekret di ET dan mulut berkurang atau 3. Monitor status pernapasan klien
ditandai dengan : tidak ada 4. Monitor adanya suara gargling
Kesadaran - RR dalam batas normal(16-24x/menit) 5. Lakukan positioning miring kanan dan kiri
soporocoma, terdapat - Suara ronkhi berkurang atau hilang 6. Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
secret di ET, RR 7. Lakukan suction sesuai indikasi
34x/menit, terdengar
bunyi ronkhi basah di Kolaborasi :
basal paru kanan 1. Kolaborasi pemberian nebulizer tiap 8 jam / hari
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
gas berhubungan selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran 1.   Monitor keadaan umum dan vital sign klien
dengan kegagalan gas klien dapat adekuat dengan kriteria 2.   Observasi status pernapasan klien
proses difusi pada hasil : 3.   Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
alveoli, ditandai - KU dan VS stabil 4.   Pertahankan head of bed (30-45⁰)
dengan : - Napas adekuat spontan (16-24x/i)
RR 34 x/menit, - BGA dalam batas normal Kolaborasi :
terdapat retraksi 1. Pantau hasil AGD sesuai indikasi
intercosta, hasil AGD: 2. Pertahankan penggunaan ventilator dengan
pH: 7,38, PCO2: 28,0, oksigenasi yang adekuat
PO2: 92, HCO3: 16,6,
BE: -8,5 dengan
interprestasi asidosis
metabolik
terkompensasi
sempurna
Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
berhubungan dengan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi 1.  Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
adanya insisi infeksi pada klien dengan kriteria hasil : 2.  Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
pembedahan dan - KU dan VS stabil 3.  Pantau adanya tanda-tanda infeksi
bedrest total, ditandai - Suhu normal (36.5-37.5) 4.  Lakukan personal dan oral care setiap hari
dengan : - Leukosit normal 5.  Lakukan early mobilization
Leukosit 20.700,
Kolaborasi :
terdapat luka operasi,
1.   Berikan antibiotic sesuai indikasi
terpasang ET, klien
2.   Lakukan perawatan luka setiap hari
bedrest total, reflek
motorik -/-
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf

18/8/22 1. Mengobservasi adanya akumulasi secret di Subjektif : -
14.00 mulut dan ET, suara gargling serta Objektif:
1. KU lemah, kesadaran soporocoma
mengauskultasi bunyi napas klien
2. Vital sign: TD 140/88, HR 126x/menit, SaO2
Dx 1 2. Memonitor status pernapasan klien
100%, dan Suhu 36.2 ⁰c GCS: E1M2VET,
3. Melakukan positioning miring kanan dan
pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap
kiri dan mempertahankan posisi head of
cahaya +/-
bed (30-45⁰)
3. Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465,
4. Meakukan suction dimulut dan ET
RR 34, 70%, PEEP + 5
5. Melakukan oral care dengan antiseptik
4. Sekret di mulut dan ET berkurang
6. Melakukan kolaborasi pemberian nebulizer
5. Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR
tiap 8 jam / hari
34x/menit
6. Hasil AGD : PH 7,334; pCO2 27;pO2
236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan
interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi
sebagian
7. Masih ada suara ronkhi basah dibasal paru
kanan
8. Nebulizer Farbivent + Pulmicort/ 8 jam

18/8/22 1. Memonitor KU dan vital sign klien
14.00 2. Mengobservasi status pernapasan klien
3. Memantau adanya tanda-tanda hipoksia
Dx 2 4. Mempertahankan head of bed (30-45⁰)
5. Melakukan kolaborasi pemeriksaan AGD
sesuai indikasi
6. Mempertahankan penggunaan ventilator
dengan oksigenasi yang adekuat
Analisis: Masalah belum teratasi
Planning : Intervensi dilanjutkan
Subjektif : -
Objektif :
1. Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma
vital sign : TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2
100%, dan Suhu 37.2 ⁰C
2. GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm,
reflek pupil terhadap cahaya +/-
3. Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416,
RR 20, 60%, PEEP + 5
4. Hasil AGD post koreksi bicnat :PH 7,312;
pCO2 27.6; pO2 199,7; HCO3 16,9; BE -8,8
dengan interprestasi Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
5. Masih ada suara ronkhi basah dibasal paru
kanan
Analisis: Masalah belum sebagian
Planning: Intervensi dilanjutkan
18/8/22 1.  Memonitor KU dan VS klien/jam Subjektif: -
14.00 2.  Mempertahankan teknik aseptic setiap Objektif :
tindakan 1. Terdapat balutan luka pada abdomen, luka
Dx 3 3. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi terlihat kering, tidak ada tanda-tanda infeksi
pada luka operasi 2. Leukosit 27.000 u/L
4. Melakukan perawatan luka perhari 3. TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2
5. Melakukan mobilisasi miring kanan dan 100%, dan Suhu 37.0 ⁰C
kiri / 4 jam 4. Antibiotic Levofloxacin 1x750 mg dan
6. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic Meropenem 2x1 g
Levofloxacin 1x750 mg dan Meropenem
2x1 g Analisis :
Masalah belum teratasi
Planning :
Intervensi dilanjutkan
19/8/22 1. Mengobservasi adanya akumulasi secret di Subjektif : -
14.00 mulut dan ET, suara gargling serta Objektif:
1. KU lemah, kesadaran soporocoma
mengauskultasi bunyi napas klien
2. Vital sign: TD 147/84, HR 120x/menit, SaO2
Dx 1 2. Memonitor status pernapasan klien
100%, dan Suhu 37.0 ⁰c
3. Melakukan positioning miring kanan dan
3. GCS: E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek
kiri dan mempertahankan posisi head of
pupil terhadap cahaya +/-
bed (30-45⁰)
4. Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465,
 4. Meakukan suction dimulut dan ET RR 34, 70%, PEEP + 5
5. Melakukan oral care dengan antiseptik 5. Sekret di mulut dan ET berkurang
6. Melakukan kolaborasi pemberian nebulizer 6. Hasil AGD: PH 7,334; pCO2 27;pO2
tiap 8 jam / hari 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan
interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi
sebagian
7. Masih ada suara ronkhi basah dibasal paru
kanan
8. Nebulizer Farbivent + Pulmicort/ 8 jam

Analisis: Masalah belum teratasi

18/8/22 1. Memonitor KU dan vital sign klien
14.00 2. Mengobservasi status pernapasan klien
3. Memantau adanya tanda-tanda hipoksia
Dx 2 4. Mempertahankan head of bed (30-45⁰)
5. Melakukan kolaborasi pemeriksaan AGD
sesuai indikasi
7. Mempertahankan penggunaan ventilator
dengan oksigenasi yang adekuat
Planning : Intervensi dilanjutkan
Subjektif : -
Objektif :
1. Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma
Vital sign: TD 147/84, HR 120x/menit, SaO2
100%, dan Suhu 37.0 ⁰c
2. GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm,
reflek pupil terhadap cahaya +/-
3. Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416,
RR 20, 60%, PEEP + 5
 4. Retraksi otot intercosta berkurang, RR
20x/menit
5. Masih ada suara ronkhi basah dibasal paru
kanan
Analisis: Masalah belum sebagian
Planning: Intervensi dilanjutkan
19/8/22 1.  Memonitor KU dan VS klien/jam Subjektif: -
14.00 2.  Mempertahankan teknik aseptic setiap Objektif :
tindakan 1. Terdapat balutan luka pada abdomen, luka
Dx 3 7. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi terlihat kering, tidak ada tanda-tanda infeksi
pada luka operasi 2. Leukosit 27.000 u/L
8. Melakukan perawatan luka perhari 3. TD 147/84, HR 120x/menit, SaO2
9. Melakukan mobilisasi miring kanan dan 100%, dan Suhu 37.0 ⁰C
kiri / 4 jam 4. Antibiotic Levofloxacin 1x750 mg dan
10. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic Meropenem 2x1 g
Levofloxacin 1x750 mg dan Meropenem
2x1 g Analisis :
Masalah belum teratasi
Planning :
Intervensi dilanjutkan
20/8/22 1. Memonitor keadaan umum, status Subjektif : -
14.20 neurologis klien dan vital sign klien/jam
2. Mempertahankan head of bed 30⁰ dan
memonitor status pernapasan klien dan
sesuaikan dengan setting ventilator
3. Melakukan oral care dengan antiseptic
4. Melakukan suction di mulut dan ET
5. Mengauskultasi bunyi napas klien
6. Melakukan kolaborasi Memberikan terapi
sesuai program
7. Melakukan alih baring miring kanan, lateral
dan miring kiri
Objektif :
1. Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan
vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2
97%, dan Suhu 40.6 ⁰C
2. GCS E1M1VET, pupil miosis 2 mm, reflek
pupil terhadap cahaya -/-
3. Tidak nampak retraksi dada, RR 11x/menit
4. Masih terpasang ventilator dengan mode P
SIMV, VT 340, FiO2 40%, dan PEEP +5
5. Secret di mulut dan ET berkurang, masih ada
ronkhi basah di basal paru kanan
6. Hasil AGD : PH 7,315 ; pCO2 30; pO2 189,8;
HCO3: 17,2 ; BE -8,4 dengan
interprestasi Asidosis metabolik terkompensasi
sebagian
7. Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4, lekosit 7.4
ribu/mmk, GDS : 119
Analisis : Masalah belum teratasi
Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran
EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop
dibawah normal, dilakukan RJP selama 15 menit
dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJP
berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126,
dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit
kondisi klien drop lagi dan lien dinyatakan
meninggal pukul 14.55 WIB