FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mhs :Riza Salsabila Melania

NIM :17.051
RUANG : ICU
TGL :

ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )

1. Pengkajian Primary survey :

a. Sirkulasi : TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%,

capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.

Diagnosa keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

Perencanaan :
1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
2. Pantau status pernapasan klien
3. Pantau adanya retraksi otot intercosta
 

4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)

5. Monitor saturasi oksigen klien
 

6. Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator

 

dengan status
Pelaksanaan :
1. Memonitor keadaan umum dan vital sign klien
2. Memantau status pernapasan klien
3. Memantau adanya retraksi otot intercosta
 

4. Mepertahankan head of bed (30-45⁰)

5. Memonitor saturasi oksigen klien
 

6. Mepertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator

 

dengan status
Evaluasi (SOAP):
S:-
 O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD
140/88, HR 126x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C,  GCS :
E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-, Masih
terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5, Sekret di
mulut dan ET berkurang, Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR
34x/menit, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE
-10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian,
Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan, Tidak terjadi tanda-
tanda peningkatan TIK
A : Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah belum teratasi
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau
KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk
rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra
pamol
b. Airway : Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut
dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA.
Diagnosa keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif
Perencanaan :
1. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan
mulut)
2. Auskultasi suara napas klien
3. Monitor status pernapasan klien
 

4. Monitor adanya suara gargling

 

5. Lakukan positioning miring kanan dan kiri

6.    Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
7. Lakukan suction sesuai indikasi
 

8. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec : Atroven :

NaCl yaitu 18 t
Pelaksanaan :
1. Memonitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET
dan mulut)
 2. Mengauskultasi suara napas klien
3. Memonitor status pernapasan klien
 

4. Memonitor adanya suara gargling

 

5. Melakukan positioning miring kanan dan kiri

6. Mempertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
 

7. Melakukan suction sesuai indikasi

 

8. Memberikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec :

Atroven : NaCl yaitu 18 t
Evaluasi (SOAP):
S:-
O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD
140/88, HR 126x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C,  GCS :
E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-, Masih
terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5, Sekret di
mulut dan ET berkurang, Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR
34x/menit, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE
-10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian,
Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan, Tidak terjadi tanda-
tanda peningkatan TIK
A : Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah belum teratasi
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau
KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk
rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra
pamol
c. Breathing : RR :  38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat
retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada
suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat wheezing,
terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487.
Suara dasar vesikuler.
Diagnosa keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif
Perencanaan :
1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
2. Pantau status pernapasan klien
3. Pantau adanya retraksi otot intercosta
 

4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)

5. Monitor saturasi oksigen klien
 

6. Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator

dengan status
Pelaksanaan :
1. Memonitor keadaan umum dan vital sign klien
2. Memantau status pernapasan klien
3. Memantau adanya retraksi otot intercosta
 

4. Mepertahankan head of bed (30-45⁰)

5. Memonitor saturasi oksigen klien
 

6. Mepertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator

 

dengan status
Evaluasi (SOAP) :
S:-
O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD
140/88, HR 126x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C,  GCS :
E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-, Masih
terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5, Sekret di
mulut dan ET berkurang, Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR
34x/menit, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE
-10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian,
Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan, Tidak terjadi tanda-
tanda peningkatan TIK
A : Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah belum teratasi
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau
KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk
rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra
pamol
d. Disability : Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-,
pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
Diagnosa keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral

Perencanaan :
1. Monitor status neurologi
2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam
3. Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
4.    Pantau adanya peningkatan TIK
5. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰
6. Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
 

7. Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam

Pelaksanaan :
1. Memonitor status neurologi
2. Memantau tanda-tanda vital tiap jam
3. Mengvaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
4. Memantau adanya peningkatan TIK
 

5. Memposisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰

6. Mempertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
 

7. Memberikan obat Brainact 1 amp/12 jam

Evaluasi (SOAP) :
S:-
O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD
145/97, HR 130x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C, GCS masih
E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-, Masih
terpasang ventilator P SIMV, VT 416, RR 20, 60%, PEEP + 5, Sekret di
mulut dan ET sudah berkurang, Retraksi otot intercosta berkurang, RR
20x/menit, Hasil BGA post koreksi bicnat :PH 7,312; pCO2 27.6; pO2
199,7; HCO3 16,9; BE -8,8 dengan interprestasi Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian, Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan,
Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK, Balance cairan : + 1800 cc,
urin tidak keluar
A : Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
 Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi cek
BGA lagi dan darah rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih lanjut,
dan lasik lanjut 20 mg/jam
e. Exposure : Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki,
suhu 38,5 ⁰C
Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi infeksi
Perencanaan :
1. Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
2. Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi
4. Lakukan personal dan oral care setiap hari
Pelaksanaan :
1. Memonitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
2. Mempertahankan teknik aseptic setiap tindakan
3. Memantau adanya tanda-tanda infeksi
4. Melakukan personal dan oral care setiap hari
Evaluasi (SOAP) :
S:-
O: Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign : TD 88/51,
HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6 ⁰C, GCS E1M1VET, pupil
miosis 2 mm, reflek pupil terhadap cahaya -/-, Tidak nampak retraksi dada,
RR 17x/menit, Masih terpasang ventilator dengan mode P SIMV, VT 340,
FiO2 40%, dan PEEP +5,  Secret di mulut dan ET berkurang, masih ada
ronkhi basah di basal paru kanan, Skor CPIS : 3
A : Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, nebulizer lanjut/8 jam,
lasik lanjut 20 mg/jam, insulin syring pump 4 unit/jam. Pantau haluaran
 urin Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun
terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15
menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital
sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit
kondisi klien drop lagi dank lien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB
f. Pengkajian Sekunder :

a. Anamnesa :

b. Pemeriksaan Fisik :

1. Kepala : Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam,
tidak ada oedem

2. Mata : Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva
anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.

3. Telinga : Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada
serumen

4. Hidung : Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung,

tidak ada napas cuping hidung

5. Mulut : Bibir pucat dan kotor, terpasang ET

6. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak

terjadi kaku kuduk.

7. Thoraks

a. Jantung

- Inspkesi       : Ictus Cordis tak tampak

- Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba

- Perkusi        : Pekak

- Auskultasi   : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi

jantung tambahan

b. Paru-paru
 - Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi
interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR
38x/menit

- Palpasi         : Tidak dikaji

- Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru

- Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan

ronkhi basah di basal paru kanan

c. Abdomen

- Inspeksi              : Datar

- Auskultasi          : Bising Usus 13x/menit

- Perkusi               : Timpani

- Palpasi                : Tidak terjadi distensi abdomen

8. Ekstremitas : Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
9. Genitalia : Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal,
tidak ada jejas
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2020
Ruang/Kelas : ICU
Nomor Register : 1718
Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. C
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 53 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Betawi
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan: Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Paku Haji, Tangerang
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : Pasien
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Keluarga

2. Riwayat Keperawatan :

a. Riwayat kesehatan sekarang.

1) Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
2) Kronologis keluhan :
a) Faktor pencetus :
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya :
d) Upaya mengatasi :

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

1) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Tidak ada alergi
2) Riwayat Kecelakaan :
Tidak pernah mengalami kecelakaan
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :
Keluarga pasien mengatakan sudah bulak balik RS untuk cek up
4) Riwayat pemakaian obat :
Keluarga pasien mengatakan lupa apa saja obat yang pernah
dikonsumsinya

c. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan tiga

generasi dari klien)
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
factor risiko
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

1) Adakah orang terdekat dengan klien :

Pasien paling dekat dengan istri
2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Kominikasi : Baik
b) Pembuatan Keputusan : Cepat
c) Kegiatan Kemasyarakatan :..…………
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga: Klien kehilangan
pekerjaannya dan tidak dapat beraktifitas seperti biasanya
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
5) Mekanisme Koping terhadap stress
(√) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Klien memikirkan bagaimana cara nya dapat sembuh seperti
biasanya,
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
Harapan klien setelah sembuh dari sakitnya klien akan bekerja
dengan menafkahi keluarga nya lagi
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Klien merasa badan nya lemas terus menerus dengan terbaring
di tempattidur terus, dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Klien sudah dapat menerima penyakitnya dan percaya pasti
akan sembuh
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
Klien beragama islam dan klien sebelum sakit selalu
menunaikan solat 5 waktu dan selalu berdoa kepada Allah supaya
selalu di sehatkan dalam kondisi apapun.
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Klien tinggal di lingukungan seperti perdesaan
9) Pola kebiasaan
 POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI

Sebelum Sakit Di Rumah sakit

1. Pola Nutrisi 3X/ Hari 3x/ hari

a. Frekuensi makan :…… X / hari Baik Baik
b. Nafsu makan : baik/tidak 1 Porsi ½ porsi
Alasan :……..(mual, muntah, sariawan) Klien Tidak ada yang Semua makanan di RS
c. Porsi makanan yang dihabiskan tidak di sukai klien tidak suka karena
d. Makanan yang tidak disukai makanannya selama di rasanya yang hambar
e. Makanan yang membuat alergi rumah Tidak ada makanan
f. Makanan pantangan Tidak ada makanan alergi
g. Makanan diet yang membuatnya Tidak ada makanan
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan alergi pantangan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Pasien tidak ada Ada obat yang
2. Pola Eliminasi pantangan makanan diminum sebelum
a.B.a.k : makan
1) Frekuensi : ………. X / hari 3 X/ hari Pasien terpasang NGT
2) Warna : ………………….. Kuning BAK pasien tidak tentu
3) Keluhan : ………………….. Tidak ada keluhan karena pasien terpasang
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll) sama BAK Cateter
b. B.a.b : Warna cairan kuning
1) Frekuensi :…………. X / hari 2 X/ hari Tidak ada keluhan saat
2) Waktu : Pagi dan Malam Bak
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) Coklat BAB klien 2 hari sekali
3) Warna : ………………….. Cair Waktunya tidak tentu
4) Kosistensi : ………………….. Tidak ada keluhan konsistensi cair
5) Keluhan : ………………….. Tidak ada keluhan saat
6) Penggunaan Laxatif : ..………….. bab

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi 2 X/ hari Pasien belum pernah
1) Frekuensi :…………. X / hari Pagi dan Sore mandi selama di RS
 2) Waktu : Pagi/Sore/Malam Pagi dan Sore Pasien belum pernah
b. Oral Hygiene Pasien keramas 2 hari/ membersihkan gigi
1) Frekuensi :…………. X / hari sekali selama di RS
2) Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan Dan pasien tidak
c. Cuci rambut pernah mencuci rambut
1) Frekuensi :…………. X / minggu nya selama dirawat di
4. Pola Istirahat dan Tidur RS
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari 2 jam Lama tidur siang 5 jam
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari 6 jam Lama tidur malam 8
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……… Pasien sebelum tidur jam
5. Pola Aktivitas dan Latihan. selalu menonton TV Kebiasaan sebelum
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Pagi tidur tidak ada
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Tidak
c. Jenis olah raga : …………… Tidak ada
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu Tidak ada
e. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada
(Pergerakan tubuh/mandi/Mengenakan
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi
Kesehatan Tidak merokok
a. Merokok : Ya / Tidak Tidak mengkonsumsi
1) Frekuensi : ………………….. minuman keras,
2) Jumlah : ………………….. NAPZA
3) Lama Pemakaian : …………..
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..

3. Pengkajian Fisik :

a. Pemeriksaan Fisik Umum :

1) Berat badan : 58 Kg (Sebelum Sakit : 70 Kg)
2) TTinggi Badan : 170 cm
 3) Tekanan Darah : 140 mmHg
4) Nadi : 87 X / menit
5) Frekuensi Nafas : 24 X / menit
6) Suhu tubuh : 37  C
7) Keadaan umum : ( ) Ringan ( √ ) Sedang ( ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..

b. Sistem Penglihatan :
1) Sisi mata : (√ ) Simetri ( ) Asimetris

2) Klopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis

3) Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : (√) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat
Merah
5) Kornea : (√) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : (√) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling
keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di
atas
9) Fungsi penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : Tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : (√) Tidak ( ) Ya, Jenis
12) Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : Tidak ada

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (√) Normal ( ) Tidak,
Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi,
bau) : ........................................
3) Kondisi telinga tengah: (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : (√) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (√) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : (√ ) Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pe makaian alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak

d. Sistem Wicara : (√) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
 ( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : (√ ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : (√) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√) Tidak
4) Frekuensi : 32 x / menit
5) Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : ……( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot,
dll)
7) Kedalaman : (√) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : (√) Tidak ( ) Ya …….
(Produktif/Tidak
9) Sputum : (√) Tidak ( ) Ya ..
(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : (√) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya (√) Tidak
12) Palpasi dada :
13) Perkusi dada :
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler (√) Ronkhi
( ) Wheezing ( )Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : () Tidak (√) Ya
………………………..

Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 87 x/menit : Irama : (√) Teratur ( )Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tkanan darah : 140/70 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit (√ ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : (√) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : 3 detik
g) Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : ………… x/menit
b) Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya (√ ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
 ( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa
benda berat
3) Skala nyeri : ………………

Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( √ ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : (√ ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala :……………..(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( √) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 6 M:4 V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( √ ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : (√ ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( √) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
3) Stomatitis : ( √) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : ( √) Ya ( ) Tidak
5) Salifa : (√ ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : (√ ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( √ ) Tidak
8) Skala Nyeri : ……………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti
terbakar
 ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri
bawah
10) Bising usus : 12 .x / menit.
11) Diare : (√ ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces: ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( )
Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( √) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( √ ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( √) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( √ ) Tidak ( ) Ya,
Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output………….ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning
kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : ……………

Sistem Integumen
Turgor kulit : (√) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : ………………..
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : (√ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
 ( ) Insisi operasi, Lokasi
…………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade………..
Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : (√ ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : (√ ) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( √ )Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( √) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( )Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( )
Atoni

Kekuatan Otot :

Data Tambahan (Pemahaman t entang penyakit):

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, Endoskopi dll )
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………..............................................................................................................
..............................................................................................................................
............................................
5. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )
Therapy (oral / parenteral) : …………………………………………………
 Diet :……………………………………………………………………………

6. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum
pengkajian dilakukan meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan
keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)

ANALISA DATA
 Nama   : Tn. Ch                                                           No CM : 01014680
Usia     : 53 tahun                                                        DM       : CVA Haemoragik

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 21/06/10 DS :  - Bersihan jalan napasAkumulasi secret di

10.20 WIB DO : tidak efektif jalan napas
KU soporokoma, terdapat secret
di ET dan mulut, RR 38x/menit,
terdengar bunyi ronkhi basah di
basal paru kanan
2 21/06/10 DS : - Pola napas tidakDepresi pusat
10.25 WIB DO: efektif pernapasan (infark
RR 38x/menit, terdapat retraksi serebri pada batang
intercosta, napas cepat dan otak etcause
dangkal, terpasang ventilator intracerebral
dengan mode P SIMV dengan haemoragie)
FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2
100%
3 21/06/10 DS : - Gangguan pertukaranKegagalan proses difusi
10.30 WIB DO: gas pada alveoli
RR 38x/menit, terdapat retraksi
intercosta, napas cepat dan
dangkal, Hasil BGA : PH 7,334;
pCO2 27;pO2 236,9;HCO3
16,3; BE -10,2 dengan
interprestasi Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
4 21/06/10 DS : - Gangguan perfusiPerdarahan intraserebal
10.35 WIB DO: jaringan serebral
Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis
(2mm), reaksi pupil +/-

5 21/06/10 DS : - Resiko tinggi infeksi Prosedur invasif dan

10.40 WIB DO: bedrest total
Keadaan umum soporokoma,
panas dengan suhu 38,5⁰C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik -/-
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama   : Tn. Ch                                                           No CM : 01014680

Usia     : 53 tahun                                                        DM       : CVA Haemoragik
DX. KEPERAWATAN
NO TTD
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasiDody
secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
    Adanya sekret di ET dan mulut

    Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasanDody

(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat
ditandai dengan :
    Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit

    Terdapat retraksi intercosta

    Napas cepat dan dangkal

3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi padaDody

alveoli, dapat ditandai dengan :
    Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit

    Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

4 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahanDody

intraserebral, dapat ditandai dengan :
    Penurunan kesadaran : Soporocoma

    GCS E1M2VET

    Pupil miosis

5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif danDody

bedrest total
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama   : Tn. Ch                                                                                                                       No CM

: 01014680
Usia     : 53 tahun                                                                                                                   
Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Dx. KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napasSetelah dilakukan tindakan Mandiri :
tidak efektifkeperawatan selama 3x 24 jam     Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jala
berhubungan dengandiharapkan jalan napas klien dapat     Auskultasi suara napas klien
adanya akumulasi secretefektif adekuat dengan kriteria hasil    Monitor status pernapasan klien
di jalan napas :     Monitor adanya suara gargling

     Sekret di ET dan mulut berkurang     Lakukan positioning miring kanan dan kiri

atau tidak ada     Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)

     RR dalam batas normal(16-     Lakukan suction sesuai indikasi

24x/menit) Kolaborasi :
     Suara ronkhi berkurang atau hilang Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan b
    
18 tetes : 16 tetes : 1 cc
2 Pola napas tidak efektifSetelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengankeperawatan selama 3x 24 jam     Monitor keadaan umum dan vital sign klien

depresi pusatdiharapkan pola napas klien dapat     Pantau status pernapasan klien
pernapasan(infark efektif dengan kriteria hasil :     Pantau adanya retraksi otot intercosta

serebri pada batang otak     Napas adekuat spontan (16-     Pertahankan head of bed (30-45⁰)

etcause intracerebral24x/menit)     Monitor saturasi oksigen klien

haemoragie)      KU dan VS stabil Kolaborasi :

     Retraksi otot intercosta berkurang     Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi sett

     Weaning off ventilator pernapasan klien

3 Gangguan pertukaranSetelah dilakukan tindakan Mandiri :

gas berhubungan dengankeperawatan selama 3x 24 jam     Monitor keadaan umum dan vital sign klien
kegagalan proses difusidiharapkan pertukaran gas klien     Observasi status pernapasan klien
pada alveoli dapat adekuat dengan kriteria hasil     
: Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
     KU dan VS stabil     Pertahankan head of bed (30-45⁰)

     Napas adekuat spontan (16- Kolaborasi :

24x/menit)     Pantau hasil BGA sesuai indikasi

     BGA dalam batas normal     Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenas

4 Gangguan perfusiSetelah dilakukan tindakan Mandiri :

jaringan serebralkeperawatan selama 3x 24 jam     Monitor status neurologi
berhubungan dengandiharapkan perfusi jaringan serebral    Pantau tanda-tanda vital tiap jam
adanya perdarahanklien dapat adekuat dengan kriteria     Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
intraserebral hasil :     Pantau adanya peningkatan TIK

     Kesadaran membaik     Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰

     Reflek pupil +/+ Kolaborasi:

     Pupil isokon     Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
     Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam

5 Resiko tinggi infeksiSetelah dilakukan tindakan Mandiri :

berhubungan dengankeperawatan selama 3x 24 jam     Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
adanya prosedur invasifdiharapkan tidak terjadi infeksi pada    Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
dan bedrest total klien dengan kriteria hasil :     Pantau adanya tanda-tanda infeksi

     KU dan VS stabil     Lakukan personal dan oral care setiap hari

     Suhu normal (36.5-37.5)     Lakukan early mobilization

     Leukosit normal     Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan

Kloaborasi :
    Berikan antibiotic sesuai indikasi
    Pantau hasil foto thorak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama   : Tn. Ch                                                                                                                       No CM

: 01014680
Usia     : 53 tahun                                                                                                                   
Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
21/06/10 Hasil operan jaga malamS : - Dody
07.00 tanggal 20/06/10: O:
WIB Pasien baru nama Tn. Ch masuk     Keadaan umum lemah, kesadaran
ICU pukul 04.00 WIB pindahansoporocoma dengan vital sign :
dari RS. Kasih Ibu denganTD 140/88, HR 126x/menit, SaO2
CVA. Saat datang KU lemah,100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
keadaan soporocoma, napas     GCS : E1M2VET, pupil miosis
tidak adekuat sehingga pasang2mm, reflek pupil terhadap cahaya
ET dan ventilator dengan mode+/-
SIM V VT 450, FiO2 60%,     Masih terpasang ventilator P
PEEP +5, rawat jalan napas(+),SIMV, VT 465, RR 34, 70%,
NGT dialirkan warna keruh,PEEP + 5
spooling(+) kalau perlu sonde.     Sekret di mulut dan ET berkurang
Terapi Brainact 1 amp/12 jam,     Masih terdapat retraksi otot
Ranitidin 1mp/12 jam danintercosta, RR 34x/menit
alinamin F 1 amp/12 jam.     Hasil BGA : PH 7,334; pCO2
Cairan infuse RL 20 tpm. 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE
-10,2 dengan interprestasi Asidosis
Implementasi yang dilakukanMetabolik terkompensasi sebagian
hari ini:      Masih ada suara ronkhi basah di

     Memonitor keadaan umum,basal paru kanan

status neurologis klien dan vital     Tidak terjadi tanda-tanda
sign klien/jam peningkatan TIK
     Memonitor status pernapasan

klien A:
     Mengobservasi adanyaDx. 1 : Masalah teratasi sebagian
akumulasi secret di mulut danDx. 2 : Masalah belum teratasi
 ET, suara gargling sertaDx. 3 : Masalah belum teratasi
mengauskultasi bunyi napasDx. 4 : Masalah teratasi sebagian
klien P:
     Melakukan suction di mulutLanjutkan dan optimalkan kembali

dan ET intervensi dengan tetap memantau

     Mempertahankan head of bedKU dan vital sign serta status

30⁰ pernapasan klien serta kolaborasi

     Melakukan oral care denganuntuk rencana koreksi bicnat,
antiseptik nebulizer untuk jaga siang dan
     Kolaborasi Memberikan terapiusulkan untuk extra pamol

sesuai program: Cefriaxon 2 gr,

inj. Ranitidin 1 amp, nexium 40
mg, alinamin F 1 amp, brainact
1 amp, dexamethason 1 amp/8
jam, methylprednison
     Menganalisa hasil BGA

     Melakukan alih baring miring

kanan, lateral dan miring kiri

22/06/10 Hasil operan jaga malamS : - Dody
07.00 tanggal 21/06/10 : O:
WIB KU lemah, soporocoma, panas,     Keadaan umum lemah, kesadaran
masih terpasang ventilatorsoporocoma dengan vital sign :
dengan mode P SIMV, VT 450,TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2
FiO2 60%, RR 12x/menit,100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
PEEP +5, Slym (+), suction (+),     GCS masih E1M2VET, pupil
NGT dialirkan masih bewarnamiosis 2mm, reflek pupil terhadap
kecoklatan, spooling (+), vitalcahaya +/-
sign stabil termonitor, BAB(-),     Masih terpasang ventilator P
BAK/DC produksi urin kurang.SIMV, VT 416, RR 20, 60%,
Pukul 02.00 WIB loading 1PEEP + 5
flash RL dan pukul 06.00 WIB     Sekret di mulut dan ET sudah
loading 1 flash NaCl 0.9%,berkurang
infuse dan injeksi masuk sesuai     Retraksi otot intercosta
program. Syring pump jalanberkurang, RR 20x/menit
precedek 5cc/jam. Diet     Hasil BGA post koreksi
spooling. Hari ini lanjutbicnat :PH 7,312; pCO2 27.6; pO2
program nebulizer dengan199,7; HCO3 16,9; BE -8,8
komposisi sama sebelumnya. dengan interprestasi Asidosis
Metabolik terkompensasi sebagian
Implementasi yang dilakukan     Masih ada suara ronkhi basah di
hari ini : basal paru kanan
     Memonitor keadaan umum,     Tidak terjadi tanda-tanda
status neurologis klien dan vitalpeningkatan TIK
sign klien/jam      Balance cairan : + 1800 cc, urin

     Mempertahankan head of bedtidak keluar

30⁰ dan memonitor statusA :

pernapasan klien Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
 Memberikan nebulizer viaDx. 2 : Masalah teratasi sebagian
     

ventilator Dx. 3 : Masalah belum teratasi

     Melakukan suction di mulutDx. 4 : Masalah belum teratasi

dan ET Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian

     Mengauskultasi bunyi napasP :
klien Lanjutkan dan optimalkan kembali
     Melakukan oral care denganintervensi, rencana kolaborasi cek

antiseptic BGA lagi dan darah rutin, ureum

     Kolaborasi Memberikan terapikreatinin, GDS, nebulizer masih

sesuai program: nexium 40 mg,lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam

dexamethason 1 amp,
dexamethason 1 amp, ecotrixon
2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam
100 cc NaCl)
     Kolaborasi memberikan extra

lasik 20 mg/jam via syring

pump
     Melakukan alih baring miring

kanan, lateral dan miring kiri

     Mengambil sampel darah arteri

untuk cek BGA post koreksi

bicnat.
23/06/10 Laporan jaga malam tanggalS : - Dody
07.00 22/06/10: O:
WIB KU lemah, koma, panas(+),     Keadaan umum lemah, kesadaran
napas masih menggunakancoma dengan vital sign : TD
ventilator dengan mode P88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%,
SIMV, FiO2 60%, RR 14, PEEPdan Suhu 40.6 ⁰C
+5, Slym (+), suction (+), Vital     GCS E1M1VET, pupil miosis 2
sign stabil. NGT dialirkanmm, reflek pupil terhadap cahaya
masih warna kecoklatan,-/-
spooling (+). BAB (-), BAK/DC     Tidak nampak retraksi dada, RR
produksi sangat kurang. Pagi ini17x/menit
rencana cek BGA dan darah     Masih terpasang ventilator
rutin, ureum kreatinin, GDS,dengan mode P SIMV, VT 340,
nebulizer masih lanjut, dan lasikFiO2 40%, dan PEEP +5
lanjut 20 mg/jam      Secret di mulut dan ET
berkurang, masih ada ronkhi basah
di basal paru kanan
Implementasi yang dilakukan     Skor CPIS : 3
hari ini :      Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30;

     Memonitor keadaan umum,pO2 189,8; HCO3 17,2; BE -8,4

status neurologis klien dan vitaldengan interprestasi Asidosis
sign klien/jam metabolik terkompensasi sebagian
     Melakukan pemeriksaan GDS      Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4,

     Mempertahankan head of bedlekosit 7.4 ribu/mmk, GDS : 482

30⁰ dan memonitor status     Urin masih tidak keluar, balance

 pernapasan klien dan sesuaikancairan : - 100 cc
dengan setting ventilator
     Melakukan oral care denganA :

antiseptic Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian

     Mengambil specimen darahDx. 2 : Masalah teratasi sebagian
untuk BGA, darah rutin, danDx. 3 : Masalah belum teratasi
ureum kreatinin Dx. 4 : Masalah belum teratasi
     Melakukan suction di mulutDx. 5 : Tidak terjadi infeksi

dan ET P:
     Mengauskultasi bunyi napasLanjutkan dan optimalkan kembali
klien intervensi, nebulizer lanjut/8 jam,
     Kolaborasi Memberikan terapilasik lanjut 20 mg/jam, insulin

sesuai program: nexium 40 mg,syring pump 4 unit/jam. Pantau

dexamethason 1 amp,haluaran urin
dexamethason 1 amp, ecotrixon
2 gr, SNMC 1 amp (drip dalamJam 14.20 WIB, kondisi klien
100 cc NaCl) drop, gambaran EKG arrest, HR
     Kolaborasi melanjutkanturun terus, Saturasi turun drop
pemberian extra lasik 20dibawah normal, dilakukan RJPO
mg/jam via syring pump danselama 15 menit dengan SA 4
insulin 4 unit/jam via syringampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO
pump berhasil dengan vital sign TD
     Melakukan alih baring miring117/63, HR 126, dan SaO2 100%

kanan, lateral dan miring kiri via bagging. Setelah 20 menit

     Melakukan skoring CPIS kondisi klien drop lagi dank lien
dinyatakan meninggal pukul 14.55
WIB