TUGAS INDIVIDU KEPERAWATAN KRITIS

Pengampu : Munjiati.S.Kep.Ns.,MH

NAMA : PUTRI REGITA SALSABILA RAHMA

KELAS : 3A
NIM : P 1337420220022

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PRODI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SOAL KASUS :

Pasien ( Tn Z ) umur 50 tahun, dengan diagnostik Stroke Hemorargik,,dirawat di Ruang ICU,

KU penurunan kesadaran, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak
ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa
pasien ke RS Baru pukul 08.15 WIB. Kemudian dari baru dirujuk ke IGD RSU X pukul 13.00 WIB. Klien
datang di IGD RS X dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V2. Kemudian klien dipindah ke
ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien
soporokoma dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5,
VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan SaO2
100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang
ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38
x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah
mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm

Buatlah

1. Pengkajian primer
2. Pengkajian sekender
3. Analisa data
4. Diagnosa keperawatan yang utama saja

JAWABAN :

1. Pengkajian Primer
a. Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, lidah
tidak jatuh kedalam dan tidak tepasang OP4
b. Breathing
RR : 38kali/menit, tidak terdpat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronchi basah di basal paru kanan
dan tidak terdapat wheezing, terpasang ventilator dengan mode SIM V,FiO2 70%, PEEP
+5, VT 487. Suara dasar vesikuler
c. Circulation
TD 150/98 mmHg, MAP112, HR 124x/menit,SaO2 100%, capillary refill <3detik, kulit tidak
pucat, konjungtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/- , pupil miosis, dan besar pupil
2mm.
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 0C
2. Pengkajian Sekunder
Tanda tanda vital

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

08 Agustus 2022 150/98 mmHg 112 124x/menit 100% 38x/menit 38,50C

Pemeriksaan Fisik

1. Kepala, bentuk, mata, telinga, hidung Terpasang NGT sama keruh, tidak ada secret di
hidung, tidak ada rapers cuping hidung)
2. Mulut (Bibir pucat dan kotor terpasag ET), leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk, thoraks
jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultrasi : Bunyi jantung III normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru-paru
Inspeksi : Paru kanan dan kiri sinistra, terdapat retaksi interkosta, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultrasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal
paru kanan
Abdomen = Inspeksi : Datar, Auskultrasi : Bising usus 13x/menit, Perkusi : Timpani,
Palpasi, Tidak terjadi distensi abdomen
Ekstremitas, tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan tot 1//1/1/1, Genitalia, Bnetuk
penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada ejas
Eliminasi urin vecal tingkat kesadaran : GCS E1M2VET, status kesadaran : soporokoma,
tingkat ketergantungan nutrisi

3. Analisa Data : Airway

DO : soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi ronkhi
basah di basal paru kanan.
P : bersihan jalan nafas tidak efektif
E : Akumulasi jalan nafas
DO : RR 38x/menit, terdapat retraksi otot interkosta, napas cepat dan dangkal, terpasang
ventilator dengan mode P SIMV dengan Fi02 70%, PEEP +5 dan SaO2 100%
P : Pola napas tidak efektif
E : Depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause
intracerebralhaemoragie)

4. Diagnosa utama : Bersihan jalan napas tiak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi
secret di jalan napas.