LAPORAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
Tanggal masuk
: 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB
Tanggal pengkajian
: 21 Juni 2010 Pukul 10.00 WIB
A. Identitas Pasien
1.
Nama
: Tn. Ch
2.
Umur
: 53 Tahun
3.
Jenis Kelamin
: Laki-laki
4.
Agama
: Islam
5.
Pekerjaan
: Swasta
6.
Alamat
: Surakarta
7.
Diagnosa Medis
: CVA Haemoragik
8.
No. Register
: 010...
Identitas Penanggung Jawab
1.
Nama
: Ny. S
2.
Umur
: 50 Tahun
3.
Alamat
: Surakarta
4.
Hubungan
: Istri dari klien
B.
1.
2.

Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK. 2 jam yang
lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada
keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah
Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS Y dirujuk ke IGD RSU X pukul 13.00 WIB. Klien datang
di IGD RS X Surakarta dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang
ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien soporokoma dengan
GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital
Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya
miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak
turun. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan.
CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan
infuse RL 20 tpm.

3.

Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.

4.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

II.
a.

PENGKAJIAN PRIMER
Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam dan
tidak terpasang OPA.

b.

c.

d.
e.

Breathing
RR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat wheezing, terpasang Ventilator
dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487. Suara dasar vesikuler.
Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat,
konjungtiva tidak anemis.
Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 C

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Tanda-tanda Vital

Tanggal

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
a.

b.

TD

MAP

HR

SaO2

RR

Suhu

21/06/10 140/98

112

124

100

38

38,5

22/06/10 145/97

113

130`

100

20

38,2

23/06/10 88/51

63,3

96

97

17

40,7

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
Thoraks
Jantung
Inspkesi
: Ictus Cordis tak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis tak teraba
Perkusi
: Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru-paru
Inspkesi
: Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas,
RR 38x/menit
Palpasi
: Tidak dikaji

Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
8. Abdomen
Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising Usus 13x/menit
Perkusi
: Timpani
Palpasi
: Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift

Tgl
21/06/10
22/06/10
23/06/10

Frek BAK
DC
DC
DC

Pemeriksaan lab urin : Tidak ada

b)

Fekal

Warna
Kuning
Kuning
Kuning

Tgl
Frek BAB
21/06/10 1x

Warna
Kuning
kecoklatan
Kuning
kecoklatan

22/06/10 23/06/10 1x

Retensi

Inkontinensia
-

Jumlah
200 cc
-

Konsistensi
lunak
Lunak

Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D. Tingkat Kesadaran
1. GCS

Tgl
Eye (e)
21/06/10 1
22/06/10 1
23/06/10 1
2.

Motorik (m)
2
1
1

Verbal (v)
ET
ET
ET

Total
-

Status Kesadaran

Tgl
21/06/10
22/06/10
23/06/10

Composmentis
-

Apatis
-

Somnolen
-

Sopor
-

Soporocoma Coma

E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ

Tgl

Hygiene Berpakaian

Eliminasi

Aktivitas
Mobilisasi

Kontinen

Makan

Kategori

21/06 Dibantu
22/06 Dibantu
23/06 Dibantu

Dibantu
Dibantu
Dibantu

Dibantu
Dibantu
Dibantu

Dibantu
Dibantu
Dibantu

Dibantu
Dibantu
Dibantu

Dibantu G
Dibantu G
Dibantu G

F. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi

Tgl

Hari ke- Jumlah porsi Jumlah buah Kalori buah

21/06/10 1
22/06/10 2
23/06/10 3

Spooling
Spooling
Spooling

Kalori
makanan
-

Total
-

Status nutrisi perhari

:FxA
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima
: Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal
@ shift : 473.3 kkal

2.

Cairan/24 jam

Tanggal
21/06/10

Intake
Parenteral : 1500 cc

22/06/10

Enteral : 500 cc
Total : 2000 cc
Parenteral : 1800 cc

Enteral : 600 cc
Total : 2400 cc
23/06/10

Parenteral : 500 cc

Enteral : 200 cc
Total : 700 cc
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium

Output
Urine : 200 cc
IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah : Drainase : Total : 1000 cc
Urine : IWL : 600
Feses : Muntah : Drainase : Total : 600

Balance Cairan
+ 1000 cc

Urine : IWL : 600

Feses : 200
Muntah : Drainase : Total : 800

100 cc

+ 1800 cc

Pemeriksaan
Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Creatinin
Albumin
Gula Sewaktu
Ureum
Na
K
Cl
Cholesterol
Trigliserid
Waktu
protrombin
PPT kontrol
Waktu
tromboplastin
APPT kontrol
pH
pCO2
pO2
HCO3
AADO2
Laktat
Base Excess
FiO2

Nilai

Satuan

13 - 16
40 - 54
45 - 65
4 - 11
150 - 400
0.6 - 1.3
3.4 - 5
80 - 120
15 - 39
136 - 145
3.5 - 5.1
98 - 107
50 - 200
30 - 150
10 - 15

%
%
jt/ mmk
ribu/ mmk
ribu/mmk
mg/ dL
mg/ dL
mg/ dL
mg/ dL
mmol/ L
mmol/ L
mmol/ L
mg/ dL
mg/ dL
dtk

12.8
23.4 - 36.8

dtk

27.5
7,353,45
35 - 45
83 - 103
18 - 23
<100
0,4 - 2

mmHg
mmHg
Mmol/L

21/06/10
Nilai
13.8
44
5.04
8.4
84
1.5
3.6
118
28
139
3.6

22/06/10
Nilai

23/06/10
Nilai
12.3
38
4.48
7.4
37
12.4
3.1
482
319
132
7
106

7.334
27
236.9
16.3

7.312
27.6
199.7
16.9

7.315
30
189.8
17.2

-10.2
70 %

-8.8
60%

-8.4
40 %

2) Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior

3) Hasil Rontgen
Kesan :
Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak menunjukkan adanya
infiltrate
4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Tidak ada
5) Lain-lain.
Tidak ada

H. Therapy

Terapi
21/06/10 22/06/10 23/06/10
Cefriaxon 2 gr/24 jam

Ranitidin 1 amp/12 jam

Nexium 40 mg/12 jam

Alinamin F 1 amp/12 jam

Brainact 1 amp/12 jam

Dexamethason 1 amp/8 jam

Ecotrixon 2 gr/24 jam

SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl)

RL/ 24 jam 20 tpm

Aminovel/24 jam 20 tpm

NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm

Asering/ 24 jam 20 tpm

Comafusin hepar/24 jam 20 tpm

Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam

Lasik 20 mg/jam

Koreksi bicnat

Methylprednison 40mg/12 jam

Nebulizer/8 jam

Nama : Tn. Ch

ANALISA DATA
No CM : 0101...

Usia

: 53 tahun

NO TGL/JAM
1

DM

DATA FOKUS

: CVA Haemoragik

MASALAH

ETIOLOGI

21/06/10
DS : Bersihan jalan napasAkumulasi secret di
10.20 WIB DO :
tidak efektif
jalan napas
KU soporokoma, terdapat secret
di ET dan mulut, RR 38x/menit,
terdengar bunyi ronkhi basah di
basal paru kanan
21/06/10
DS : Pola
napas
tidakDepresi
pusat
10.25 WIB DO:
efektif
pernapasan
(infark
RR 38x/menit, terdapat retraksi
serebri pada batang
intercosta, napas cepat dan
otak
etcause
dangkal, terpasang ventilator
intracerebral
dengan mode P SIMV dengan
haemoragie)
FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2
100%
21/06/10
DS : Gangguan pertukaranKegagalan proses difusi
10.30 WIB DO:
gas
pada alveoli
RR 38x/menit, terdapat retraksi
intercosta, napas cepat dan
dangkal, Hasil BGA : PH 7,334;
pCO2 27;pO2 236,9;HCO3
16,3;
BE
-10,2
dengan
interprestasi Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
21/06/10
DS : Gangguan
perfusiPerdarahan intraserebal
10.35 WIB DO:
jaringan serebral
Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis (2mm),
reaksi pupil +/21/06/10
DS : Resiko tinggi infeksi Prosedur invasif dan
10.40 WIB DO:
bedrest total
Keadaan umum soporokoma,
panas dengan suhu 38,5C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik -/-

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch
Usia : 53 tahun

NO

No CM : 0101...
DM
: CVA Haemoragik

DX. KEPERAWATAN

TTD

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasiDody

secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
Adanya sekret di ET dan mulut
Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasanDody

(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat
ditandai dengan :
Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
Terdapat retraksi intercosta
Napas cepat dan dangkal

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi padaDody

alveoli, dapat ditandai dengan :
Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan Dody

intraserebral, dapat ditandai dengan :
Penurunan kesadaran : Soporocoma
GCS E1M2VET
Pupil miosis

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif danDody

bedrest total

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch
Usia : 53 tahun

No CM
: 0101...
Diagnosa Medis : CVA Haemoragik

TUJUAN DAN KRITERIA

No
DIAGNOSA
HASIL
Dx.
KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak efektifSetelah dilakukan tindakan
berhubungan
dengan
adanyakeperawatan selama 3x 24 jam
akumulasi secret di jalan napas
diharapkan jalan napas klien dapat
efektif adekuat dengan kriteria
hasil :
Sekret di ET dan mulut berkurang
atau tidak ada
RR dalam batas normal(1624x/menit)
Suara ronkhi berkurang atau
hilang

INTERVENSI

TTD

Dody
Mandiri :
Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan
napas (ET dan mulut)
Auskultasi suara napas klien
Monitor status pernapasan klien
Monitor adanya suara gargling
Lakukan positioning miring kanan dan kiri
Pertahankan posisi head of bed (30-45)
Lakukan suction sesuai indikasi
Kolaborasi :
Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan
berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc

2 Pola
napas
tidak
efektifSetelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan depresi pusatkeperawatan selama 3x 24 jam
pernapasan(infark serebri padadiharapkan pola napas klien dapat
batang otak etcause intracerebralefektif dengan kriteria hasil :
haemoragie)
Napas adekuat spontan (1624x/menit)
KU dan VS stabil
Retraksi otot intercosta berkurang
Weaning off ventilator

Dody
Mandiri :
Monitor keadaan umum dan vital sign klien
Pantau status pernapasan klien
Pantau adanya retraksi otot intercosta
Pertahankan head of bed (30-45)
Monitor saturasi oksigen klien
Kolaborasi :
Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting
ventilator dengan status pernapasan klien

3 Gangguan

Mandiri :

pertukaran

gasSetelah dilakukan tindakan

Dody

berhubungan dengan kegagalankeperawatan selama 3x 24 jam

proses difusi pada alveoli
diharapkan pertukaran gas klien
dapat adekuat dengan kriteria
hasil :
KU dan VS stabil
Napas adekuat spontan (1624x/menit)
BGA dalam batas normal
4 Gangguan perfusi jaringan serebralSetelah dilakukan tindakan
berhubungan
dengan
adanyakeperawatan selama 3x 24 jam
perdarahan intraserebral
diharapkan perfusi jaringan
serebral klien dapat adekuat
dengan kriteria hasil :
Kesadaran membaik
Reflek pupil +/+
Pupil isokon
5 Resiko tinggi infeksi berhubunganSetelah dilakukan tindakan
dengan adanya prosedur invasif dankeperawatan selama 3x 24 jam
bedrest total
diharapkan tidak terjadi infeksi
pada klien dengan kriteria hasil :
KU dan VS stabil
Suhu normal (36.5-37.5)
Leukosit normal

Monitor keadaan umum dan vital sign klien

Observasi status pernapasan klien
Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
Pertahankan head of bed (30-45)
Kolaborasi :
Pantau hasil BGA sesuai indikasi
Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi
yang adekuat
Mandiri :
Monitor status neurologi
Pantau tanda-tanda vital tiap jam
Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
Pantau adanya peningkatan TIK
Posisikan kepala lebih tinggi 30-45
Kolaborasi:
Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam
Mandiri :
Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
Pantau adanya tanda-tanda infeksi
Lakukan personal dan oral care setiap hari
Lakukan early mobilization
Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kloaborasi :
Berikan antibiotic sesuai indikasi
Pantau hasil foto thorak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Dody

Dody

Nama : Tn. Ch
Usia : 53 tahun

No CM
: 0101...
Diagnosa Medis : CVA Haemoragik

TGL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
TTD
Dody
21/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal 20/06/10:
S:07.00
Pasien baru nama Tn. Ch masuk ICU pukul 04.00 O:
WIB
WIB pindahan dari RS. Kasih Ibu dengan CVA. Saat Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital
datang KU lemah, keadaan soporocoma, napas tidaksign : TD 140/88, HR 126x/menit, SaO2 100%, dan Suhu
adekuat sehingga pasang ET dan ventilator dengan38.2 C
mode SIM V VT 450, FiO2 60%, PEEP +5, rawat GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap
jalan napas(+), NGT dialirkan warna keruh,cahaya +/spooling(+) kalau perlu sonde. Terapi Brainact 1 Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%,
amp/12 jam, Ranitidin 1mp/12 jam dan alinamin F 1 PEEP + 5
amp/12 jam. Cairan infuse RL 20 tpm.
Sekret di mulut dan ET berkurang
Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR 34x/menit
Implementasi yang dilakukan hari ini:
Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE
Memonitor keadaan umum, status neurologis klien-10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi
dan vital sign klien/jam
sebagian
Memonitor status pernapasan klien
Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
Mengobservasi adanya akumulasi secret di mulut Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
dan ET, suara gargling serta mengauskultasi bunyi
napas klien
A:
Melakukan suction di mulut dan ET
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Mempertahankan head of bed 30
Dx. 2 : Masalah belum teratasi
Melakukan oral care dengan antiseptik
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Kolaborasi
Memberikan
terapi
sesuaiDx. 4 : Masalah teratasi sebagian
program: Cefriaxon 2 gr, inj. Ranitidin 1 amp, P :
nexium 40 mg, alinamin F 1 amp, brainact 1 amp, Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap
dexamethason 1 amp/8 jam, methylprednison
memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien
Menganalisa hasil BGA
serta kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer

Melakukan alih baring miring kanan, lateral danuntuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol
miring kiri
Dody
22/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal 21/06/10 :
S:07.00
KU lemah, soporocoma, panas, masih terpasangO:
WIB
ventilator dengan mode P SIMV, VT 450, FiO2 60%, Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital
RR 12x/menit, PEEP +5, Slym (+), suction (+), NGT sign : TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2 100%, dan Suhu
dialirkan masih bewarna kecoklatan, spooling (+),38.2 C
vital sign stabil termonitor, BAB(-), BAK/DC GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil
produksi urin kurang. Pukul 02.00 WIB loading 1 terhadap cahaya +/flash RL dan pukul 06.00 WIB loading 1 flash NaCl Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416, RR 20, 60%,
0.9%, infuse dan injeksi masuk sesuai program.PEEP + 5
Syring pump jalan precedek 5cc/jam. Diet spooling. Sekret di mulut dan ET sudah berkurang
Hari ini lanjut program nebulizer dengan komposisi Retraksi otot intercosta berkurang, RR 20x/menit
sama sebelumnya.
Hasil BGA post koreksi bicnat : PH 7,312; pCO2 27.6; pO2
199,7; HCO3 16,9; BE -8,8 dengan interprestasi Asidosis
Implementasi yang dilakukan hari ini :
Metabolik terkompensasi sebagian
Memonitor keadaan umum, status neurologis klien Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
dan vital sign klien/jam
Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
Mempertahankan head of bed 30 dan memonitor Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluar
status pernapasan klien
A:
Memberikan nebulizer via ventilator
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Melakukan suction di mulut dan ET
Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Mengauskultasi bunyi napas klien
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Melakukan oral care dengan antiseptic
Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Kolaborasi
Memberikan
terapi
sesuaiDx. 5 : Masalah teratasi sebagian
program: nexium 40 mg, dexamethason 1 amp, P :
dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 amp Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana
(drip dalam 100 cc NaCl)
kolaborasi cek BGA lagi dan darah rutin, ureum kreatinin,
Kolaborasi memberikan extra lasik 20 mg/jam viaGDS, nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam
syring pump

Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan

miring kiri
Mengambil sampel darah arteri untuk cek BGA post
koreksi bicnat.
Dody
23/06/10 Laporan jaga malam tanggal 22/06/10:
S:07.00
KU lemah, koma, panas(+), napas masih O:
WIB
menggunakan ventilator dengan mode P SIMV, FiO2 Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign :
60%, RR 14, PEEP +5, Slym (+), suction (+), Vital TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6 C
sign stabil. NGT dialirkan masih warna kecoklatan, GCS E1M1VET, pupil miosis 2 mm, reflek pupil terhadap
spooling (+). BAB (-), BAK/DC produksi sangat cahaya -/kurang. Pagi ini rencana cek BGA dan darah rutin, Tidak nampak retraksi dada, RR 17x/menit
ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih lanjut, dan Masih terpasang ventilator dengan mode P SIMV, VT 340,
lasik lanjut 20 mg/jam
FiO2 40%, dan PEEP +5
Secret di mulut dan ET berkurang, masih ada ronkhi basah
di basal paru kanan
Implementasi yang dilakukan hari ini :
Skor CPIS : 3
Memonitor keadaan umum, status neurologis klien Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30; pO2 189,8; HCO3 17,2;
dan vital sign klien/jam
BE
-8,4
dengan
interprestasi Asidosis
metabolik
Melakukan pemeriksaan GDS
terkompensasi sebagian
Mempertahankan head of bed 30 dan memonitor Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4, lekosit 7.4 ribu/mmk,
status pernapasan klien dan sesuaikan dengan setting GDS : 482
ventilator
Urin masih tidak keluar, balance cairan : - 100 cc
Melakukan oral care dengan antiseptic
Mengambil specimen darah untuk BGA, darahA :
rutin, dan ureum kreatinin
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Melakukan suction di mulut dan ET
Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Mengauskultasi bunyi napas klien
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Kolaborasi
Memberikan
terapi
sesuaiDx. 4 : Masalah belum teratasi
program: nexium 40 mg, dexamethason 1 amp, Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 amp P :

(drip dalam 100 cc NaCl)

Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, nebulizer
Kolaborasi melanjutkan pemberian extra lasik 20lanjut/8 jam, lasik lanjut 20 mg/jam, insulin syring pump 4
mg/jam via syring pump dan insulin 4 unit/jam viaunit/jam. Pantau haluaran urin
syring pump
Melakukan alih baring miring kanan, lateral danJam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest,
miring kiri
HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal,
Melakukan skoring CPIS
dilakukan RJPO selama 15 menit dengan SA 4 ampul,
Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital sign TD
117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20
menit kondisi klien drop lagi dank lien dinyatakan meninggal
pukul 14.55 WIB

PEMBAHASAN

1.

Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh
darah di otak yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang dapat menimbulkan iskemia atau infark pada jaringan fungsional otak (Purnawan Junadi,
1982). Klien datang dari IGD dengan diagnosa CVA haemoragik. Hal ini sesuai dengan teori bahwa CVA Haemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Dari
hasil ST-Scan klien didapatkan bahwa klien terjadi perdarahan intraserebral. Banyak faktor yang memengaruhi terjadinya CVA yaitu hipertensi dan penggunaan obat-obat
antikoagulan. Klien sudah menderita hipertensi kurang lebih sejak satu tahun yang lalu. Hipertensi yang kronis dapat mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh
darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. Hal tersebut menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk
massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Sehingga aliran oksigen ke otak
tidak adekuat mengakibatkan penurunan kesadaran. Hal ini terjadi pada klien, klien ketika masuk dengan kesadaran soporocoma dengan GCS E1M2VET. Soporocoma yaitu
mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitive.
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas.
Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena berdasarkan primary assesment dan terdapat tanda adanya sekret di ET dan mulut, selain itu terdengar bunyi ronkhi
di basal paru kanan. Kepatenan jalan napas harus menjadi prioritas karena jika ada sumbatan berupa sekret ataupun benda yang lain akan menyebabkan oksigen tidak dapat
masuk ke tubuh dan jaringan akan kekurangan oksigen. Klien dalam kondisi tidak sadar yaitu soporocoma sehingga tidak mempunyai reflek batuk untuk mengeluarkan sekret

2.

3.

4.

yang ada di jalan napas. Sehingga tindakan yang dilakukan antara lain tetap memantau adanya akumulasi sekret di ET dan mulut, kemudian lakukan suction sesuai
kebutuhan. Suction perlu dilakukan untuk mengurangi sekret atau menghisap sekret supaya jalan napas dapat paten dan oksigen bisa sepenuhnya masuk dalam tubuh dan
dapat dipakai oleh jaringan. Selain itu positioning klien miring kanan dan kiri selain untuk mencegah dekubitus, hal ini juga untuk memudahkan keluarnya sekret. Hal ini
juga dibantu dengan kolaborasi pemberian nebulizer dengan kombinasi obat Berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc. Kombinasi obat tersebut selain sebagai
bronchodilator juga sebagai mukolitik sehingga secret yang masih tertempel dalam dinding paru dapat hancur dan keluar sehingga jalan napas dapat paten dan bersih.
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Diagnosa ini diambil berdasarkan data bahwa klien napasnya cepat dan dangkal, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, dan menggunakan ventilator dengan mode P
SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%. Mode P SIMV digunakan karena klien masih mempunyai usaha napas sehingga ventilator di setting dengan sinkronize
antara napas klien dengan ventilator. Klien dengan CVA haemoragik akan terjadi ruptur atau pecahnya pembuluh darah di otak sehingga aliran darah yang mengangkut
oksigen ke otak juga terganggu. Hal ini lama-lama akan menimbulkan infark serebri dan dapat mengenai berbagai bagian di otak termasuk salah satunya medula oblongata.
Medula oblongata merupakan pusat pernapasan, sehingga jika terjadi infark di daerah tersebut maka akan terjadi pula depresi pusat pernapasan yang dapat mempengaruhi
kemampuan ventilasi paru. Karena ketidakadekuatan ventilasi paru klien, maka klien terpasang ventilator. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain posisikan klien
elevasi head of bed 30-45C. Hal ini untuk lebih mengoptimalkan ekspansi paru klien. Selain itu observasi status pernapasan juga penting karena hal ini mempengaruhi
setting ventilator dengan mode yang disesuaikan usaha napas klien. Monitor usaha napas klien tetap harus dilakukan, karena jika klien terlihat hiperpnue dengan nampak
retraksi intercosta menunjukkan klien sesak napas sehingga perlu dinaikkan setting ventilator misalnya FiO2 dinaikkan dari semula.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
Diagnosa ini diambil karena ditemukan data pada klien bahwa setelah dilakukan BGA ternyata hasilnya asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Selain itu klien juga
menunjukkan peningkatan frekuensi napas yaitu RR 38 x/menit. Hal ini menunjukkan bahwa di alveoli klien terjadi gangguan pertukaran gas karena ketidakadekuatan
ventilasi klien sehingga mempengaruhi proses difusi O2 dan CO2. Tindakan yang dilakukan hampir sama dengan diagnosa yang kedua karena pada prinsipnya saling
mempengaruhi. Observasi status pernapasan tetap harus dilakukan karena untuk menentukan keefektifan penggunaan ventilator. Hasil BGA juga perlu dipantau juga untuk
mengetahui keefektifan pemakaian ventilator dan terapi yang diberikan, jika hasil BGA normal, PH, PaO2, PCO2, dan BE dalam batas normal maka bisa menjadi
pertimbangan untuk proses penyapihan dari ventilator. Jika BGA tidak normal maka akan dilakukan koreksi. Hasil BGA klien pada tanggal 21 juni 2010 menunjukkan
asidosis metabolik terkompensasi sebagian sehingga memerlukan koreksi bicnat untuk mengatasi hal tersebut. Bicnat tujuannya untuk menetralkan kadar asam dalam darah
karena bicnat mengandung basa.
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral
Klien menderita CVA Haemoragik dengan berdasarkan hasil ST-Scan menunjukkan adanya perdarahan intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke
serebral. Oksigen yang dibawa ke otak menjadi berkurang, sehingga akan terjadi hipoksia dan hal ini menyebabkan klien terjadi penurunan kesadaran dan penurunan fungsi
tubuh yang dipersarafi oleh otak. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain adalah menaikkan posisi kepala klien 30-45 dengan tujuan mengurangi tekanan arteri dengan
meningkatkan drainage vena dari kepala dan memperbaiki sirkulasi serebral. Status neurologis klien juga perlu dimonitor setiap jam untuk mengetahui kemajuan terapi dan
keadekuatan oksigenasi jaringan serebral. Sehingga oksigenasi tetap harus dipertahankan supaya kebutuhan oksigenasi serebral tercukupi.

5.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Adanya prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port de entri mikroorganisme sehingga dalam melakukan perawatan perlu
memperhatikan teknik steril dan aseptik untuk mencegah mikroorganisme patogen dapat masuk ke tubuh melalui prosedur invasif tersebut seperti infus, ET, kateter dan NGT.
Selain itu oral care, early mobilization dan head of bed juga berguna untuk mencegah infeksi. Jika infeksi berlanjut akan bisa menimbulkan sepsis yang sangat berbahaya
bagi klien yang bisa menimbulkan kematian karena infeksi menyebar secara sistemik ke tubuh klien. Klien dengan bedrest total akan mengalami penurunan produksi
fibronectin di mulutnya sehingga mengalami penurunan kemampuan mekanisme melawan kuman yang patogen sehingga perlu dibersihkan dengan oral care yang
menggunakan antiseptic. Selain itu dengan adanya head of bed juga akan meminimalkan kontaminasi kuman patohen dengan mencegah terjadinya aspirasi isi lambung.
Sedangkan early mobilzation dilakukan untuk mengoptimalkan fungsi pertahanan tubuh. Klien yang diposisikan supine dan immobility akan menimbulkan fungsi normal
paru seperti reflek batuk, otot mucosilliary, dan drainage tidak dapat bekerja dengan baik sehingga beresiko lebih tinggi terkena infeksi nosokomial pneumonia. Selain itu
klien yang tidak dilakukan early mobilization akan terjadi kelemahan otot termasuk otot pernapasan sehingga proses weaning off of ventilation akan ditunda dan beresiko
terjadi VAP.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari kondisi klien semakin menurun. Pada hari ketiga klien juga mengalami hiperglikemia yaitu 482 mg/dl sehingga
menyebabkan darah menjadi sangat kental dan daya alirannya berkurang. Aliran darah yang lambat secara otomatis akan menyebabkan suplai oksigen ke semua jaringan
berkurang sehingga jaringan akan melakukan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat. Asam laktat yang berlebih dapat menjadi toksik pada jaringan tubuh
sehingga akan memperparah kondisi klien. Pada perawatan hari ke dua, tidak ada produksi urin klien. Hari kedua sudah diberikan extra lasik 20 mg/jam syring pump jalan
0.5 cc/jam tapi tetap sedikit urin yang keluar. Hari ketiga di cek darah menunjukkan ureumnya tinggi yaitu 319 dan kreatininnya 12.4 sehingga dikatakan terjadi insufisiensi
ginjal. Pada tanggal 23 Juni 2010 Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15
menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi
dan klien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB

NB : LAPORAN INI DIBUAT SEBAGAI LAMPIRAN MINI RISET EVIDENCE BASED PRACTISED SEHINGGA PEMBUATAN NIMPLEMENTASINYA MEMANG
SENGAJA TIDAK DIBUAT LENGKAP TANPA EVALUASI FORMATIF