BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Selasa, 4 Juli 2017
Jam Pengkajian : 08.00
Sumber : keluarga
Kesadaran : soporokoma , GCS : 3, E : 1 V: ET M : 2

A. Biodata
Nama : Tn. S
Umur : 64 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Taji, RT 02/01, Taji, Prambanan, Klaten

B. Pengkajian Primer
1. Sirkulasi :
TD : 219/78 mmHg, Map 114, HR : 78x/menit, Sp02 97%, capillang refill < 3
detik, kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, tidak ada tanda-tanda
sianosis, palpasi kuat.

2. Airway :
Pada jalan nafas terpasang ET, ada akumulasi senkret dimulut dan selang ET,
lidah tidak jatuh kedalam dan tidak terpasang mayo.

3. Breathing:
RR 28x/menit, tidak terdapat napas coping hidung, terdapat retaksi otot paru
kanan, dan tidak terdapat wheezing, terpasang ventilator dengan mode SIM V,
FI02 70 %, PEEP + 5, VI 478, RR 28 x/menit, suara dasar vesikuler.

4. Disability:
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1,M2,VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan
besar pupil 2 mm.
 5. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu
38⁰C.Terpasang infus pada kaki kanan pasien, Terpasang NGT, terpasang ET,
terpasang DC.

C. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama :

2) Riwayat penyakit saat ini :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Juli 2017 pukul
08.00WIB. Keluarga mengatakan, klien 2 hari sebelumnya demam,
kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam
yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat
tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala,
tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan
tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Upaya untuk mengatasinya
di bawa ke IGD RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.Kemudian klien
pindah keruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensive dengan
ventilator dengan mode SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5, VI 478, RR 38
x/menit, TTV, TD: 180/90 mmHg, heart rate 90 x/menit, S: 38,5°C, Sa02
100%, kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- , ada akumulasi
sankret dimulut dan diselang ET, tidak ada terpasang mayo dan lidah
tidak turun, terdapat retaksi otot intecosta, dengan RR 38 x/menit, dan
terdengar ronchi basah dan basal paru kanan, CRT < 3 detik.

3) Riwayat penyakit masa lalu :

Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi

4) Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum pasien :
pasien tampak lemah, pasien tidak sadar, terpasang ventilator
2) Tanda-tanda Vital :
TD :TD : 219/78 mmHg, Map 114, HR : 78x/menit, Sp02 97%, RR :
28x/menit, S : 380C
3) Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada
oedem
4) Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
5) Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
6) Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas
cuping hidung
7) Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
8) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
9) Dada
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi
interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR
38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi
basah di basal paru kanan
10) Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
11) Genetalia dan Perinium
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
12) Ektremitas atas dan bawah
Atas :
Kanan : Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1
Kiri :Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1
Bawah :
Kanan : Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1, terpasang
infus
Kiri :Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1

C. Pola Eleminasi
1. Urin / Sift
a. Pada tanggal 4 Juli 2017 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi
ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc
b. Pada tanggal 5 Juli 2017 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi
ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 500 cc
c. Pada tanggal 16 Juli 2017 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi
ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 100 cc
Pemeriksaan urin lab: tidak ada
2. Feses/shift
a. Pada tanggal 4 Juli 2017 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lunak.
b. Pada tanggal 5 Juli 2017 frekuensi tidak ada, warna tidak ada,
konsistensi tidak ada.
 c. Pada tanggal 6 Juli 2017 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lunak.
Pemeriksaan lab Feses : tidak ada

D. Tingkat Kesadaran
1. Gasgow Coma Scale
a. Pada tanggal 4 Juli 2017, E 1, M 2, V ET.
b. Pada tanggal 5 Juli 2017, E 1, M 1, V ET.
c. Pada tanggal 6 Juli 2017, E 1, M 1, V ET.
2. Status kesadaran
a. Pada tanggal 4 Juli 2017, kesadaran soporokoma.
b. Pada tanggal 5 Juli 2017, kesadaran soporokoma.
c. Pada tanggal 6 Juli 2017, kesadaran koma.

E. Status Nutrisi dan Cairan

1. Nutrisi
Status nutrisi perhari :FxA
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Jadi sonde/hari: 1620 kkal @ shift : 540 kkal
2. Cairan 24 Jam
a. Pada tanggal 4 Juli 2017, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc,
output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan +
1000 cc.
b. Pada tanggal 5 Juli 2017, Intake, parenteral 1800 cc, enteral 600 cc,
output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan +
1800 cc.
c. Pada tanggal 6 Juli 2017, Intake, parenteral 500 cc, enteral 200 cc,
output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan +
100 cc.
 c. Pemeriksaan penunjang
1) Hasil CT scan kepala tanpa kontras :
Soft tissue dan sistema tulang kepala baik.
Suci dan ventrikel III sempit dengan batas white dan gray matter
membentuk fingerlike appeareance
Lesi hiperdens di subarachnoid space cystema, falx cerebri serta sulci
regio frontotemporoparietooccipitalis bilateral
Lesi hiperdens minimal di ventrikel lateralis bilateral cistema tak
lebar/sempit
Midline ditengah, tak terdeviasi
Air cellulae mastoidea dan sinus paranasal normodens
Kesan :
SAH di cysterna, falx cerebri serta sulci regio
frontotemporoparietooccipitalis bilateral serta IVH minimal di ventrikel
lateralis bilateral, Edema cerebri

2) Hasil Foto thorax :

Corakan vascular paru meningkat dengan hilar haze (+)
Kedua sinus cf lancip
Diafragma licin
Cor : CTR > 0,5
Sistema tulang intak
Kesan :
Oedema pulmonum, cardiomegali
3) Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Laboratorium tanggal 4 Juli 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

Hematologi
Paket Darah Lengkap
Hemoglobin 13.0 g/dl 12.0-16.0 Cyanmethemoglobin
Eritrosit 4.43 10^6/ul 4.20-5.50 Electric Impedance
Leukosit 10.3 10^3/ul 4.8-10.8 Electric Impedance
Trombosit 187 10^3/ul 150-450 Electric Impedance
Hematokrit 39.1 % 37.0-52.0 Electric Impedance
MCV 88.3 fl 80.0-99.0
MCH 29.3 fl 27-31 Electric Impedance
MCHC 33.2 g/dl 33.0-37.0 Electric Impedance
DIFF COUNT
Neutrofil 82.2 % 50-70
Limfosit 12.7 % 20-40
MXD 5.1 % 1.0-12.0
RDW 12.7 % 10.0-15.0
Kimia Klinik
Ureum 22.1 mg/dl 15.0-40.0 Enzymatic Kinetic
Kreatinin 0.91 mg/dl 0.60-0.9 Test Color enzyme
BUN 10.3 mg/dl 7.0-18.0
ALT (GPT) 23.9 u/l 7.0-31.0 IFCC
AST (GOT) 25.2 u/l 7.0-31.0 IFCC
Paket Elektrolit
Natrium 138.0 mmol/l 136.0-145.0 Ion Selective
Kalium 3.40 mmol/l 3.50-5.10 Ion Selective
Chlorida 99.3 mmol/l 98.0-107.0 Ion Selective

d. Terapi
Terapi yang diberikan pada tanggal 4 Juli 2017 :
Infus manitol 125 cc/ 6 jam
Injeksi Kalnex 500 mg/8 jam
Injeksi phenitoin 100 mg/8 jam
Obat oral Nimodipine 60 mg/6 jam
Obat oral Acetazolamid 3x1
Obat oral B19 3x1
Obat oral Asam Folat 2x1
Obat oral paracetamol 500 mg/8 jam

Terapi yang di berikan pada tanggal 5 Juli 2017 :

Infus manitol 125 cc/6 jam
Injeksi Kalnex 500 mg/8 jam
 Injeksi phenitoin 100 mg/8 jam
Injeksi Omeprazol 1A/12 jam
Injeksi furosemid 1A/12 jam
Obat oral Nimodipine 60 mg/6 jam
Obat oral Acetazolamid 3x1
Obat oral B19 3x1
Obat oral Asam Folat 2x1
Obat oral paracetamol 500 mg/8 jam
Obat oral Inspepsa 3x1 cth
Obat oral cardesartan 16 mg/24 jam

Terapi yang diberikan pada tanggal 6 Juli 2017 :

Nepi titrasi
Infus manitol 125 cc/8 jam
Injeksi Kalnex 500 mg/8 jam
Injeksi phenitoin 100 mg/8 jam
Injeksi Omeprazol 1A/12 jam
Injeksi furosemid 1A/24 jam
Injeksi Nimodipine 60 mg/6 jam
Obat oral Acetazolamid 3x1
Obat oral B19 3x1
Obat oral Asam Folat 2x1
Obat oral paracetamol 500 mg/8 jam
Obat oral Inspepsa 3x1 cth
Obat oral cardesartan 1x16 mg

2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DS : - Bersihan jalan Akumulasi secret di

DO : napas tidak efektif jalan napas
KU lemah, kesadaran
:soporokoma, terdapat
secret di ET dan mulut, RR
28x/menit, terdengar bunyi
senkret. TD : 219/78
mmHg, Map 114, HR :
78x/menit.
2 DS : - Pola napas tidak Depresi pusat
DO: efektif pernapasan (infark
RR 28x/menit, terdapat serebri pada batang
retraksi intercosta, napas otak etcause
cepat dan dangkal, intracerebral
terdengar bunyi rochi basah haemoragie)
di basal paru kanan
terpasang ventilator dengan
mode P SIMV dengan
FiO2 70%, PEEP + 5 dan
SaO2 100%
3 DS : - Ketidak efektifan Aliran darah ke
DO: Perfusi jaringan otak terhambat
Kesadaran soporokoma, serebral
GCS E1M2VET, pupil
miosis ( 2 mm ), reaksi
pupil +/-. TD : 219/78
mmHg, Map 114, HR :
78x/menit

3. Diagnosa Keperawatan
 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi secret di jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif b.d Depresi pusat pernapasan (infark serebri pada
batang otak etcause intracerebral haemoragic
3. Ketidak efektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.

5. EVALUASI
Tgl/jam/hari No. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN TTD
Dx
Selasa,
4 Juli 2017
14.00 I S:-
O:
O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital
sign : TD 180/90, HR 80x/menit, SaO2 98%, dan Suhu
38⁰C, GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil
terhadap cahaya +/-, masih terpasang ventilator P SIMV, VT
465, RR 34, 70%, PEEP + 5, Sekret di mulut dan ET
berkurang, Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR
34x/menit, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2
236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan, interprestasi asidosis
metabolik terkompensasi sebagian, masih ada suara ronchi,
dan tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan
tetap memantau KU dan vital sign serta status pernapasan
klien serta kolaborasi dalam pemberian obat

14.10 II S:-
O O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan
vital sign : TD 180/90, HR 80x/menit, SaO2 98% dalam
batas normal, dan Suhu 38⁰C, RR : 28x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana
kolaborasi

14.15 III S:-

 O : - KU lemah
- Pasien tampak merespon ketika diberi rangsangan nyeri
- Kesadaran : soporocoma
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
Monitor PTIK

Rabu,
5 Juli 2017
14.00 I S:-
O:
O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital
sign : TD 190/80, HR 80x/menit, SaO2 98%, dan Suhu
37,6⁰C, GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil
terhadap cahaya +/-, masih terpasang ventilator P SIMV, VT
465, RR 34, 70%, PEEP + 5, Sekret di mulut dan ET
berkurang, Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR
34x/menit, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2
236,9;HCO3 16,4; BE -10,2 dengan, interprestasi asidosis
metabolik terkompensasi sebagian, masih ada suara ronchi,
dan tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan
tetap memantau KU dan vital sign serta status pernapasan
klien serta kolaborasi dalam pemberian obat

14.10 II S:-
 O : Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan
vital sign : TD 190/80, HR 80x/menit, SaO2 98%
dalam batas normal, dan Suhu 37,6⁰C, RR : 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana
kolaborasi

14.15 III S:-

O : - KU lemah
- Pasien tampak merespon ketika diberi rangsangan nyeri
- Kesadaran : soporocoma
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
Monitor PTIK

Kamis/ 6
Juli 2017
14.00 I S:-
O:
O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital
sign : TD 170/80, HR 80x/menit, SaO2 98%, dan Suhu
37,5⁰C, GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil
terhadap cahaya +/-, masih terpasang ventilator P SIMV, VT
465, RR 34, 70%, PEEP + 5, Sekret di mulut dan ET
berkurang, Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR
34x/menit, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2
236,9;HCO3 16,4; BE -10,2 dengan, interprestasi asidosis
metabolik terkompensasi sebagian, masih ada suara ronchi,
dan tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan
tetap memantau KU dan vital sign serta status
pernapasan klien serta kolaborasi dalam pemberian
obat

14.10 II S:-
O : Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan
vital sign : TD 170/80, HR 80x/menit, SaO2 98%
dalam batas normal, dan Suhu 37,5⁰C, RR : 26x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana
kolaborasi

14.15 III S:-

O : - KU lemah
- Pasien tampak merespon ketika diberi rangsangan nyeri
maupun verbal
- Kesadaran : coma
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
Monitor PTIK