BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Sunardi

NIM : 2019.C.11a.2019
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 10 Oktober 2022
Tanggal & Jam Pengkajian : 10 Oktober 2022 & 08.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Takaras
Tgl MRS : 23 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Sepsis

A. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Napas spontan tidak adekuat, terpasang ventilator.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga Pasien mengatakan pada tanggal 7 Oktober 2022 pukul 02:03 WIB.
Klien dibawa ke IGD RSUD dr Doris Sylvanus, dengan keluhan nyeri perut, perut
terasa kencang, tidak ada BAB sejak kemaren, dan BAK tidak lancar, dilakukan
tindakan pemeriksaan TTV di IGD : didapatkan hasil, TD: 110/60 mmHg, N:
66x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,2 ̊C, SPO2: 96%, kesadaran CM. Tanggal
7/10/2022 pukul 7:35 WIB dilakukan operasi laparotomy eksplorasi. Pada tanggal
7/10/2022 pukul 13:00 pasien masuk ke ruang ICU untuk melakukan perawatan
lanjut. Pada saat pengkajian tanggal 10/10/2022 jam 08.00 WIB pasien dengan
kesadaran CM E:4,V:ETT,M:6 terpasang Ventilator mekanik mode SIMV FiO2
60% PEEP 6, terpasang selang NGT, terpasang Infus RL dan SP Fentanyl 3
cc/jam, SP NE titrasi sesuai TD ditangan kanan dan kiri pasien. Pasien Nampak
tegang menurunkan alis, anggota gerak atas bagian tangan kanan dan kiri
menekuk , ada batuk namun masih toleransi terhadap penggunaan ventilator,
Skala nyeri BPS : 6 (sedang), . Pemeriksaan TTV : TD TD: 128/74 mmHg, N:
96x/menit, RR: 32/menit, S: 36,5 ̊C, SPO2: 85%
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga mengatakan pasien tidak punya riwayat penyakit; penyakit
keturunan ( HT, DM ) dan penyakit menular ( TBC, Hepatitis)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti
penyakit keturunan ( HT, DM ) dan penyakit menular ( TBC, Hepatitis)
GENOGRAM KELUARGA :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal Dunia

----- Tinggal serumah

Pasien
 Primary Survey
a. Airway : Pernapasan dada, irama pernapasan tidak teratur, cepat
dangkal, terpasang OPA, nampak secret pada mulut,
konsistensi secret encer berwarna kuning kental, terdengar
suara gurgling, Pasien mengalami Dispnea
b. Breathing : Napas spontan tidak adekuat, pernapasan mengunakan alat
bantu napas (Ventilator/ETT) mode SIM V, FiO2 60%,
PEEP 6, RR : 32 x/menit, SpO2 : 85%, tipe pernapasan
dada Suara napas tambahan : Ronchi,
c. Circulation : warna kulit kuning langsat, pasien nampak berkeringat TD
: 128/74 mmHg, N : 96 x/menit, , CRT<2 detik , akral
terasa hangat, hasil EKG : Normal Sinus Ritme.
d. Disability : Keadaan umum pasien tampak terbaring dengan posisi
kepala head up 30° dengan GCS E: 4, V: ETT, M:6 dengan
tingkat kesadaran CM, pasien dapat merespon suara dari
perawat, pasien dapat merespon nyeri. pupil isokor, besar
pupil 2/2 reflek cahaya +/+,
e. Exposure : terpasang infus di tangan kanan dan kiri pasien, tidak ada
ruam merah pada kulit, ada bekas suntikan pengambilan
darah untuk AGD, post operasi lapartomi ekplorasi,
terpasang draine pada abdomen bagian kanan , S : 36,5◦C

Sekudery Survey
Kepala : bentuk kepala mesosefal, wajah tampak tegang sebagian
(menurunkan alis), rambut berwarna putih
Mata : mata simetris kanan dan kiri, gerakan bola mata bergerak
normal, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, besar pupil 2/2 dan reflek pupil +/+.
Hidung : Bentuk hidung simetris, terpasang selang NGT pada
hidung sebelah kiri, residu berwarna hitam, jumlah produksi
400 ml/24 jam
Mulut : Terpasang selang ETT, terdengar bunyi gurgling , nampak
secret pada mulut. Keadaan mulut kotor, banyak plak pada
mulut dan menempel di gigi. Bibir kering mengelupas
berwarna merah pucat.
Telinga : pasien mampu mendengar perawat, keadaan telinga
Leher : Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan
parut, tidak ada teraba jaringan limfe, tidak ada teraba
kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien bebas.
Dada : Bentuk dada simetris, saat napas dada naik turun,
Paru (Pernapasan) : ada batuk tetapi masih toleransi terhadap penggunaan ETT
(ventilator) , pernafasan tidak teratur (frekuensi nafas diatas
normal), suara nafas tambahan Ronchi, , dan RR 32x/menit.
Masalah Keperawatan : Gangguan Ventilasi Spontan

Jantung : Klien nampak pucat, Capillary refill> 2 detik, tidak ada

edema, , ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan
vena jugularis, suara jantung normal S1 S2 tunggal. Tidak
ada Masalah keperawatan

Abdomen : Bentuk simetris, bising usus 10xpermenit, nampak bekas

operasi Laparatomy Explorasi tertutup perban dan terpasang
selang drainase pada abdomen bagian kanan. Skala nyeri
BPS: 6

Genetalia : Tidak ada kelainan, terpasang kateter.

Kulit : keadaan kulit / turgor cukup elastis, dan akral teraba hangat

Ekstrimitas : anggota gerak atas bagian tangan kanan dan kiri menekuk,
ukuran otot simetris, uji kekuatan otot ekstremitas atas 5/5
ekstremitas bawah 5/5, dan tulang belakang normal, Tangan
kanan dan tangan kiri terpasang infus.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
B. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
1. Data Laboratorium
a. ( 7/10/2020, Pukul 14:03 WIB)
No Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Interpretasi
Rujukan
1 Natrium (Na) 131 135-148 mmol/l
2 Kalium (K) 4,8 3,5-5,3 mmol/l Normal
3 Calcium (Ca) 1,01 0,98 – 1,2 mmol/l Normal
4 Glukosa 95 <200 mg/dl Normal
sewaktu
5 Ureum 25 21-53 mg/dl Normal
6 Kreatinim 0,53 0,17 – 1,5 mg/dl Normal

b. ( 7/10/2020, Pukul 12:46 WIB)

No. Nama Hasil Nilai Normal Interprestasi
Pemeriksaan
1. Hemoglobin 12,6 L; 13,5-18,0 P; 11,5-16,0 g% Normal
2. Leukosit 24.110 4,500-11,000/mm3 ↑
3. Eritrosit 9,6 4-6 juta/mm3 ↑
4. Trombosit 267,000 150,000-400,000/mm3 Normal
5. Hematokrit 36,3 37-48 %

Analisis gas darah

c. (7/10/2022, Pukul 14:03 WIB)
No. Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1. pH 6,95 7,38 – 7,42 Rendah
2. pCO2 81 38 – 42 Tinggi
3. pO2 188 80 – 100 Tinggi
4. HCO3 17,8 22 – 26 Rendah
 C. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Nama obat Dosis Rute Indikasi
Diberikan untuk berbagai macam infeksi yang
1 Meropenem 2x1 gr IV sudah terbukti atau dugaan kuat tentang bakteria
penyebab infeksi tersebut
3 Ranitidine 2x50g IV Obat penurun produksi asam lambung
Metronidazol, atau yang juga biasa dipasarkan
dengan nama Flagyl dan Metrogel, adalah obat
antibiotik yang digunakan untuk mengobati
4 Metrodinazole 3x500g IV
penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri di
bagian vagina, perut, hati, kulit, sendi, saluran
pernapasan, dan lain-lain.
Omeprazol adalah obat yang digunakan dalam
pengobatan penyakit refluks gastroesofagus,
ulkus peptikum, dan sindrom Zollinger-Ellison.
5 Omeprazole 2x40g IV Obat ini juga digunakan untuk mencegah
perdarahan saluran cerna atas pada orang yang
berisiko tinggi. Obat dapat diminum atau
disuntikkan ke pembuluh darah
Mual dan muntah akibat kemoterapi dan
6 Ondansetron 2x4g IV radioterapi, pencegahan mual dan muntah pasca
operasi.
Metoklopramid adalah obat yang digunakan
untuk mengatasi beberapa masalah di perut dan
usus. Masalah itu berupa rasa panas di perut,
7 Mtetoclopramide 3x1 IV asam lambung, dan maag yang tak kunjung
sembuh. Obat ini juga digunakan oleh penderita
diabetes yang kesulitan dalam mengosongkan
perut
Sebagai agen anestesi untuk pasien yang akan
8 Sp fentanyl 5cc/ IV
menjalani operasi, serta untuk manajemen nyeri.
Dopamin adalah obat untuk membantu kerja
jantung dalam memompa darah saat terjadi
1 A/ Nacl
syok, yaitu kondisi di mana pasokan darah,
9 SP Dopamin 0,9% 50 IV
oksigen, dan nutrisi ke jaringan serta organ
ml
tubuh berkurang (hipoperfusi). Kondisi ini bisa
dipicu oleh gagal jantung, sepsis, atau cedera
10 SP NE 4g/ 50 ml IV Norepinephrine atau noradrenaline adalah obat
 Nacl untuk mengatasi tekanan darah rendah
0,9% (hipotensi) akut yang mengancam nyawa.
Ringer laktat digunakan untuk mempertahankan
hidrasi pada pasien rawat inap yang tidak dapat
11 Inf. RL 500/24j IV menahan cairan. Mengembalikan cairan tubuh
setelah kehilangan darah yang signifikan atau
luka bakar yang parah sangat diperlukan.

Palangka Raya, 10 Oktober 2022

Mahasiswa

Sunardi
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS: - Ketidak mampuan sel

untuk menggunakan O2
DO:

 Irama pernapasan tidak

teratur (cepat dangkal) Berkurangnya O2 di paru

 Napas spontan tidak

adekuat
Pernapasan cepat/
 Pasien mengalami dispnea Respirasi Meningkat

 Terpasang OPA

 RR : 32 x/menit Dispnea Gangguan Ventilasi

Spontan
 SpO2 : 85 %
Gangguan Ventilasi
 Pemeriksaan AGD Tanggal
Spontan
7/10/2022, Pukul 14:03
WIB :

 pH : 6,95

 PCO2 : 81

 PO2 : 188

 HCO3 : 17,8

DS : - Penumpukan Secret di Bersihan Jalan Nafas

saluran pernapasan Tidak efektif
DO :

- nampak secret di mulut

PO2 Menurun
- terdengar suara gurgling

SpO2 : 85 %
Bersihan Jalan Nafas
RR : 12 x/menit Tidak efektif

DS : Operasi Lapartomi
- Klien terpasang ETT Eksplorasi
↓
DO : Agen Pencedera Fisik
- Post Operasi Lapartomi ↓
Eksplorasi abdomen bagian Nyeri Akut
kanan
Nyeri Akut
- Wajah nampak tegang
menurunkan alis
- anggota gerak atas bagian
tangan kanan dan kiri
menekuk
- ada batuk tetapi masih
toleransi terhadap
penggunaan ETT
- Skala Nyeri BPS : 6

DS : - Operasi
↓
DO : Luka Insisi
- Luka post Op laparatomi
↓
eksplorasi abdomen
Pintu masuk kuman
bagian kanan pada tanggal
↓
7/10/2022 pukul 7:45 WIB
Risiko Infeksi Risiko Infeksi
- Terpasang selang drain
pada abdomen bagian
kanan
- Hasil lab tanggal
7/10/2022, pukul 12;46
WBC/leukosit : 24.110
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan

ditandai dengan Dispnea, Terpasang ETT, Terpasang orofaringeal tube, pH :
6,95, PCO2 : 81, PO2 : 188, HCO3 : 17,8, SpO2 : 85 %, RR : 12 x/menit

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas
ditandai dengan nampak secret di mulut, terdengar suara gurgling, SpO2 : 85 %,
RR : 12 x/menit

3. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik ditandai dengan Post
Operasi Lapartomi Eksplorasi abdomen bagian kanan, Wajah tegang sebagian,
anggota gerak menekuk sebagian, ada batuk tetapi masih toleransi terhadap
penggunaan ETT, Skala Nyeri BPS : 6 ( sedang )

4. Risiko infeksi dibuktikan dengan port de entry luka pasca bedah

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

Ruang Rawat : Ruang ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

1. Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan tindakan Observasi

Spontan berhubungan 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
keperawatan diharapkan selama 3 x 24 2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
dengan kelelahan otot
pernapasan ditandai jam ventilasi spontan meningkat 3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan
kedalaman nafas, penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
dengan Dispnea,
Terpasang ETT,
dengan kriteria hasil: tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
Terpasang orofaringeal
1. Irama napas kembali normal 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
tube, pH : 6,95, PCO2 :
2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
81, PO2 : 188, HCO3 : 2. Dispnea berkurang/hilang 3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
17,8, SpO2 : 85 %, RR :
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul, masker
12 x/menit 3. Penggunaan alat bantu napas wajah, masker rebreathing atau nonrebreathing)
menurun 5. Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
4. AGD : pH, PCO2, SPO2, PO2, Tidak dapat dilakukan karena pasien terpasang ventilator
Kolaborasi
HCO3, Takikardia membaik
Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu

2. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

tidak efektif selama 3x24 jam diharapkan kemampuan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
berhubungan dengan 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Hipersekresi jalan napas membersihkan secret meningkat. Kussmaaul, Cheyne-Stokes, Biot , ataksis)
ditandai dengan nampak 3. Monitor kemampuan batuk efektif
 secret di mulut, Kriteria hasil :
terdengar suara gurgling,
SpO2 : 85 %, RR : 12 1. Produksi sekret menurun,
x/menit
2. Suara napas gurgling
3. Nyeri Akut berhubungan
dengan Agen pencedera
fisik ditandai dengan Post
Operasi Lapartomi
Eksplorasi abdomen
bagian kanan, Wajah
tegang sebagian, anggota
gerak atas bagian tangan
kanan dan kiri menekuk,
ada batuk tetapi masih
toleransi terhadap
penggunaan ETT, Skala
Nyeri BPS : 6 (sedang)
hilang/tidak 8. Monitor saturasi oksogen
terdengar lagi
3. Suara napas menjadi normal atau Terapeutik
vesikuler.
4. Frekuensi dan pola nafas membaik
5. SPO2 dalam batas normal (95-100)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun.
Kriteria hasil :
Tingkat nyeri
(L.08066)
1. Ekspresi wajah tenang
2. anggota gerak atas nampak rileks
3. skala nyeri pasien dari BPS : 6 (sedang)
menjadi BPS : 3 (ringan)
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil X-ray thorax
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
(Manajemen nyeri I.08238)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
4. Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,kebisingan)
6. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
7. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
4. Risiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan port de entry
selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak
luka pasca operasi
ditemukan
Kriteria hasil :
1. tidak ada tanda gejala infeksi dan
peradangan pada area luka
pembedahan/Port de entry luka pasca
operasi
2. leukosit dalam batas normal
Penjegahan Infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapiutik
- Batasi jumlah pengunjung
- berikan perawatan kulit pada daerah luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
Tidak dapat dilakukan karena pasien terpasang Ventilator
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
1.