RESUME

Menajemen asuhan keperawatan pada kasus sistem Endokrin, Imunologi, Pencernaan

dan Perkemihan

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen : Karmithasari Yandra K, Ners, M.Kep

Dibuat Oleh:

Sunardi

NIM : 2019.C.11a.1029

YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PRODI S-1 KEPERAWATAN TINGKAT 2A

TAHUN AJARAN 2020/2021

 RESUME

Menajemen asuhan keperawatan pada kasus sistem Endokrin, Imunologi, Pencernaan

dan Perkemihan

ENDOKRIN

PENGKAJIAN

1. Riwayat penyakit ; manisfestasi klinis tumor hipofise berpariasi tergantung pada hormon
manayang disekresi berlebihan. Tanyakan manisfestasi klinis dari peningkatan prolaktin,
GH dan ACTH mulai dirasakan.

2. Kaji usia, jenis kelamin dan riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.

3. Keluhan utama, mencakup :

 Perubahan tingkat energi, kelelahan dan latargi.

 Nyeri pada punggung dan perasaan tidak nyaman.

 Dispaneuria dan pada peria disertai dengan imptensia.

 Nyeri kepala, kaji P,Q,R,S,T.

 Gangguan penglihatan seperti menurunnya ketajaman penglihatan, penglihatan ganda.

 Kesulitan dalam hubungan seksual.

 Perubahan siklus menstruasi (pada klien wanita) mencakup keteraturan, kesulitan hamil.

 Libido seksual menurun.

 Impotensia.

4. Pemeriksaan fisik mencakup :

 Pemeriksaan ketajaman penglihatan akibat kompresi saraf optikus, akan dijumpai

penurunan fisik

 Periksa adakah pembesaran yang abnormal pada payudara

 Inspeksi adakah tanda-tanda infeksi terutama di daerah ginetalia

 Perkusi dada dengar adakah suara abnormal dari pembesaran jantung.

5. Pemeriksaan diagnostik
 Kadar prolaktinserum; ACTH, GH

 Foto tengkorak

 CT Skan Otak

 Tes supresi dengan Dexamethason

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan citra tubuh yang b/d perubahan penampilan fisik.

2. Disfungsi seksual yang b/d penurunan libido; infertilasi.

3. Nyeri ( kepala ) b/d penekanan jaringan olehtumor.

4. Takut b/d ancaman kematian akibat tumor otak.

5. Ansietas b/d ancaman terhadap perubahan setatus kesehatan

6. Kopingindividu tidak efektiv b/d hilangnya kontrol terhadap tubuh.

7. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, latargi.

8. Perubahan sensoris-perseptual (penglihatan) b/d gangguan transmisi impuls akibat tumor.

9. Resiko gangguan integritas kulit ( kekeringan) b/d menurunnya kadar hormonal. 10. Resti
Infeksi b/d tidak ada atau sedikitnya cairan vagina.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1.DX 1 : Perubahan citra tubuh yang b/d perubahan penampilan fisik.

Tujuan : Agar Klien memiliki kembali citra tubuh yangpositiv.

Intervensi keperawatan

a. Non pembedahan
 Menyakinkan klien bahwa sebagian gejala dapat berkurang dengan pengobatan
( ginekomastia, galaktorea).
 Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya.
b. Pemberian obat-obatan
 Mengkolaborasi dengan petugas lainya seperti pemberian : Bromokriptin
(parlodel).

2. DX 2 : Disfungsi seksual yang b/d penurunan libido; infertilasi.

Tujuan : agar klien dapat melakukan hubungan lagi dan mencapai tingkat kepuasan pribadi
dari fungsi seksual.

Intervensi keperawatan

 Mengidentifikasi masalah spesifik mengenai pengalaman klien terhadap fungsi

seksualnya.  Mendorong agar klien ingin mendiskusikan masalah tersebut dengan
pasangannya.

 Mengolaborasi pemberian obat-obatan bromokriptin.

 Bila masalah ini timbul setelah hipofisektomi, mengkolaborasi pemberian gonadotropin.

3. DX 3: Nyeri ( kepala ) b/d penekanan jaringan oleh tumor.

Tujuan : Agar nyeri di kepala pasien berkurang dan skala nyerinya dapat di ukur.

Intervensi Keperawatan :

 Mengkaji skala nyeri

 Mencatat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama, dan penyebarannya

4. DX 4: Takut b/d ancaman kematian akibat tumor otak

Tujuan : Agar pasien tidak merasa ketakutan lagi tentang penyakitnya.

Intervensi keperawatan :

 memberikan informasi kepada klien tentang penyakitnya.

 Memberikan motivasi agar klien tetap tegar dalam menghadapi cobaan penyakit yang di
deritanya.

5. DX 5: Ansietas b/d ancaman terhadap perubahan setatus kesehatan.

Tujuan : dalam waktu 1x24 jam kecemasan klien berkurang.

Intervensi keperawatan :

 Membantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut.

 Mengkaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, damping klien, dan lakukan tindakan
bila menunjukkan perilaku merusak.

 Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Memberi lingkungan yang

tenang dan suasana penuh istirahat.

6. DX 6: Koping individu tidak efektiv b/d hilangnya kontrol terhadap tubuh.

Tujuan : Agar klien dapat menyerap informasi yang diberikan tentang penyakitnya.

Intervensi keperawatan :

 Membantu klien agar klien bisa tenang dalam menyerap informasi yang di berikan.

7. DX 7: Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, latargi. Tujuan : dalam waktu 3x24 jam
aktivitas klien mengalami peningkatan.

Intervensi keperawatan :

 Meningkatkan istirahat klien, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak
berat.

 Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Contoh : bangun dari kursi,
bila tak ada nyeri, ambulasi, dan istirahat selama 1 jam setelah makan

8. DX 8: Perubahan sensoris-perseptual (penglihatan) b/d gangguan transmisi impuls akibat

tumor.

Tujuan : Agar dalam 24 jam ketajaman penglihatan klien dapat diminimalisir.

Intervensi Keperawatan :

 Mengkaji visus klien.

 Menginspeksi adakah kelainan di mata pasien.

 Mengkolaborasikan obat-obatan dengan petugas kesehatan lain.

9. DX 9: Resiko gangguan integritas kulit ( kekeringan) b/d menurunnya kadar hormonal.

Tujuan : meberikan rasa nyaman pada tubuh pasien

Intervensi keperawatan :

 Kaji skala keelastisan kulit, kelembapan kulit

10. DX 10 : Resti Infeksi b/dpasca pembedahan

Tujuan : tidak terjadinya infeksi pada klien

Intervensi keperawatan :

 Memberikan edukasi kepada keluarga pasien cara pembersihan dan perawatan pasca beda

 Membersihkan tempat tidur klien

 Membersihkan tempak insisi

 Tanyakan pada klien ada keluhan atau tidak

IMUNOLOGI

Asuhan Keperawatan

Pengkajian

a. Identitas Klien

Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, alamat, penanggung jawab,
tanggal pengkajian, dan diagnose medis.

b. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit

Mudah lelah, tidak nafsu makan, demam, diare, infermitten, nyeri panggul, rasa terbakar
saat miksi, nyeri saat menelan, penurunan BB, infeksi jamur di mulut, pusing, sakit kepala,
kelemahan otot, perubahan ketajaman penglihatan, kesemutan pada extremitas, batuk
produkti / non.

c.Riwayat Kesehatan

 Riwayat kesehatan sekarang

Meliputi keluhan yang dirasakan biasanya klien mengeluhkan diare,demam

berkepanjangan,dan batuk berkepanjangan.

 Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat menjalani tranfusi darah, penyakit herper simplek, diare yang hilang timbul,
penurunan daya tahan tubuh, kerusakan immunitas hormonal (antibody), riwayat kerusakan
respon imun seluler (Limfosit T), batuk yang berdahak yang sudah lama tidak sembuh.

 Riwayat Keluarga

Human Immuno Deficiency Virus dapat ditularkan melalui hubungan seksual dengan
penderita HIV positif, kontak langsung dengan darah penderita melalui ASI.

Pemeriksaan Fisik

- Aktifitas Istirahat Mudah lemah, toleransi terhadap aktifitas berkurang, progresi, kelelahan
/ malaise, perubahan pola tidur.

- Gejala subyektif Demam kronik, demam atau tanpa mengigil, keringat malam hari
berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri, sulit tidur.
- Psikososial Kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan poa hidup, ungkapkan
perasaan takut, cemas, meringis.

- Status Mental Marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati, withdrawl, hilanginterest
pada lingkungan sekiar, gangguan proses piker, hilang memori, gangguan atensi dan
konsentrasi, halusinasi dan delusi.

- Neurologis Gangguan reflex pupil, nystagmus, vertigo, ketidak seimbangan, kaku kuduk,
kejang, paraf legia.

- Muskuloskletal Focal motor deficit, lemah, tidak mampu melakukan ADL

- Kardiovaskuler Takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.

- Pernafasan Nafas pendek yang progresif, batuk (sedang – parah), batuk produktif/non
produktif, bendungan atau sesak pada dada.

- Integument Kering, gatal, rash dan lesi, turgor jelek, petekie positif.

Kemungkinan diagnosa yang muncul

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan nafsu makan

2. Nyeri akut b.d agen injuri fisik

3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan nafsu makan

4. Perubahan eliminasi BAB

5. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

6. risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan faktor :Penurunan respon imun ,
kerusakan kulit. ( Buku Nanda,NIC,NOC)

Intervensi ( Rencana Asuhan Keperawatan )

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhb.d penurunan nafsu makan

Tujuan:

- Nutritional Status :

- Nutritional Status : food and Fluid Intake

- Nutritional Status: nutrient Intake Weight control

Kriteria hasil:
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

- Tidak adanya tanda-tanda malnutrisi

- Menunjukan peningkatan

fungsi menelan

- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

1.Kaji adanya alergi makanan

2.Monitor adanya penurunan berat badan

3.Monitor adanya mual, muntah dan diare

4.kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan NGT

5.Monitor jumlah nutrisidan kandungan kalori

6.Monitor kadar albumin, Hb dan Ht

7.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien

8.Berikan substansi gula

9.Berikan makanan yang sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi.

2 Nyeri akut b.d agen injuri fisik

Tujuan:

- Pain Level,

- Pain control

- Comfort leve

Kriteria hasil:

- 1.pasien dapat mengontrol nyerinya

- 2.skala nyeri berkurang dari skala 6 menjadi skala 3

- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

- Dapat mengenali faktor penyebab nyeri

1.lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

2.control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri, seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan

kebisingan.

3.ajarkan tentang tehnik

nonfarmakologi.

4.berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri.

5.ajarkan teknik relaksasi

3 Intoleransi aktivitas b.d penurunan kekuatan otot

Tujuan:

- Joint Movement : Active

- Mobility level

- Self care : ADLs

- Transfer performance

Kriteria hasil:

- Klien meningkat dalam aktivitas fisik

- Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas

- Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

- Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi

1.Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

2.Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

3.Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

4.Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

5.Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

6.Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

7.ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

8.Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

9.ADLs pasien.

Berikan alat bantu jika klien memerlukan.

10.Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

4 Perubahan

eliminasi BAB

Tujuan :

- Bowel elimination

- Fluid Balance

- Hydration

- Electrolyte and Acid base

Balance

KriteriaHasil :

- Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari

- Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi

- Tidak mengalami diare

- Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan

- Mempertahankan turgor kulit

1. Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal

2.Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare

3.Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
feses

4.Evaluasi intake makanan yang masuk

5.Identifikasi factor penyebab dari diare

6.Monitor tanda dan gejala diare

7.Observasi turgor kulit secara rutin

8.Ukur diare/keluaran BAB

9.Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus

9.instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan

10.Instruksikan untuk menghindari laksative

11.Ajarkan tehnik menurunkan stress

Monitor persiapan makanan yang aman 5 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

Tujuan :

- Indurance

- Concentration

- Energy conservation

- Nutritional status : energy

Energy Management

1.Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

2.Dorong anal untuk 36

Kriteria hasil :

- Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik

- Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan

3.Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

4.Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

5.Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

6.Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

7.Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

6 Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan faktor :Penurunan respon imun ,
kerusakan

kulit.

Tujuan :

- western blot positif

Kriteria hasil :

- temperature dan SDP kembalikebatas normal,

- keringat malam berkurang dan tidak ada batuk,

- meningkatnya masukan makanan , tercapai

1.Berikan obat antibiotik dan evaluasi ke efektifannya

2.jamin pemasukan cairan paling sedikit 2-3 liter sehari.

3.Pelihara kenyamanan suhu kamar. Jaga kebersihan dan keringnya kulit.

4.Pantau hasil JDL dan CD4 pantau temperatur setiap 4 jam

5.pantau status umum ( apendiks F ) setiap 8 jam

Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana

keperawatan dilaksanakan : melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah ditentukan, pada
tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam
rencana perawatan klien. Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif
terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien, kemudian
bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respons pasien terhadap setiap
intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia perawatan kesehatan
lainnya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi dan merevisi rencana
perawatan dalam tahap proses keperawatan berikitnya.

Evaluasi

Tahap evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diinginkan dan
respons pasien terhadap dan keefektifan intervensi keperawatan kemudian mengganti
rencana perawatan jika diperlukan. Tahap akhir dari proses keperawatan perawat
mengevaluasi kemampuan pasien ke arah pencapaian hasil.

PENCERNAAN

Pengkajian

Pengkajian yang diambil menurut Ardiansyah dalam Rais (2015) diantarannya sebagai
berikut:
1.1 Pengumpulan data

Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status
kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan
penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan

laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

1.2 Anamnese

1.2.1 Identitas penderita

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status
perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

1.2.2 Keluhan Utama

Biasanya pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang, urine lebih sedikit,
hematuria, pernah mengeluarkan batu saat berkemih, urine berwarana kuning keruh, sulit
untuk berkemih, dan nyeri saat berkemih.

1.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Penurunan haluaran urin atau BAK sedikit, kandung kemih penuh dan rasa terbakar,
dorongan berkemih, mual/muntah, nyeri abdomen, nyeri panggul, kolik ginjal, kolik uretra,
nyeri waktu kencing dan demam.

1.2.4 Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya, riwayat kolik renal atau bladder
tanpa batu yang keluar, riwayat trauma saluran kemih.

1.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat adanya ISK kronik, dan penyakit atau kelainan ginjal lainnya.

1.2.6 Riwayat Kesehatan Lingkungan

Daerah atau tempat tinggal yang asupan airnya banyak mengandung kapur, perlu dikaji
juga daerah tempat tinggal dekat dengan sumber

polusi atau tidak.

1.2.7 Pengkajian Kebutuhan Dasar

1.2.7.1 Kebutuhan Oksigenasi

Perkembangan dada dan frekuensi pernapasan pasien teratur saat inspirasi dan ekspirasi
dan tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

1.2.7.2 Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Kaji adanya mual, muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium oksalat atau
fosfat, atau ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak cukup minum, terjadi distensi
abdomen, penurunan bising usus.

1.2.7.3 Kebutuhan Eliminasi

Kaji adanya riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya (kalkulus). Penurunan haluaran
urin, kandung kemih penuh, rasa terbakar saat buang air kecil. Keinginan dorongan ingin
berkemih terus, oliguria, hematuria, piuri atau perubahan pola berkemih.

1.2.7.4 Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Kaji tentang pekerjaan yang monoton, lingkungan pekerjaan apakah pasien terpapar
suhu tinggi, keterbatasan aktivitas misalnya karena penyakit yang kronis atau adanya cedera
pada medulla spinalis.

1.2.7.5 Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Kesulitan tidur karena mungkin terdapat nyeri, cemas akan hospitalisasi.

1.2.7.6 Kebutuhan Persepsi dan Sensori

Perkembangan kognitif klien dengan kejadian di luar penampilan luar mereka.

1.2.7.7 Kebutuhan Kenyamanan

Kaji episode akut nyeri berat, nyeri kolik, lokasi tergantung pada lokasi batu misalnya
pada panggul di regio sudut costovertebral dapat menyebar ke punggung, abdomen dan

turun ke lipat paha genetalia, nyeri dangkal konstan menunjukkan kalkulus ada di pelvis
atau kalkulus ginjal, nyeri yang khas adalah nyeri akut tidak hilang dengan posisi atau
tindakan lain, nyeri tekan pada area ginjal pada palpasi.

1.2.7.8 Kebutuhan Personal Hygiene

Kaji perubahan aktifitas perawatan diri sebelum dan selama dirawat di rumah sakit.

1.2.7.9 Kebutuhan Informasi

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang diet pada vesikolitiasis serta proses penyakit
dan penatalakasanaan.

1.2.7.10 Kebutuhan Konsep Diri

 Konsep diri pasien mengenai kondisinnya

1.2.8 Pengkajian Fisik

1.2.8.1 Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan
tanda-tanda vital.

1.2.8.2 Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala mesochepal.

1.2.8.3 Pemeriksaan Mata

Pemeriksaan edema periorbital dan konjungtiva apakah anemis.

1.2.8.4 Pemeriksaan Hidung

Adanya pernapasan cuping hidung jika klien sesak napas.

1.2.8.5 Pemeriksaan Telinga

Fungsi pendengaran, kebersihan telinga, ada tidaknya keluaran.

1.2.8.6 Pemeriksaan Gigi dan Mulut

Kebersihan gigi, pertumbuhan gigi, jumlah gigi yang tanggal, mukosa bibir biasanya
kering, pucat.

1.2.8.7 Pemeriksaan Leher

Adanya distensi vena jugularis karena edema seluruh tubuh dan peningkatann kerja
jantung.

1.2.8.8 Pemeriksaan Jantung

Mungkin ditemukan adanya bunyi jantung abnormal, kardiomegali.

1.2.8.9 Pemeriksaan Paru

pengembangan ekspansi paru sama atau tidak. Suara napas abnormal

1.2.8.10 Pemeriksaan Abdomen

Adanya nyeri kolik menyebabkan pasien terlihat mual dan muntah. Palpasi ginjal
dilakukan untuk mengidentifikasi massa, pada beberapa kasus dapat teraba ginjal pada sisi
sakit akibat hidronefrosis.

1.2.8.11 Pemeriksaan Genitalia

Pada pola eliminasiurine terjadi perubahan akibat adanya hematuri, retensi urine, dan sering
miksi

1.2.8.12 Pemeriksaan Ekstremitas

Tidak ada hambatan pergerakan sendi pada saat jalan, duduk dan bangkit dari posisi
duduk, tidak ada deformitas dan fraktur.

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Muttaqin dan Sari (2011), Putri dan Wijaya (2013) dan Wijayaningsih (2013)
diagnosa keperawatan yang muncul untuk penderita batu saluran kemih adalah:

2.1 Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan frekuensi atau dorongan kontraksi uroteral,
trauma jaringan, pembentukan edema, dan iskemia seluler.

2.2 Retensi urin berhubungan dengan stimluasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau
uretra, inflamasi atau obstruksi mekanis.

2.3 Ansietas berhubungan dengan prognosis pembedahan, tindakan infasi diagnostik.

2.4 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses

penyakit dan perawatan rutin pasca operasi.

Implementasi Keperawatan

Setelah melakukan intervensi keperawatan, tahap selanjutnya adalah mencatat

intervensi yang telah dilakukan dan evaluasi respons klien. Hal ini dilakukan karena
pencatatan akan lebih akurat bila dilakukan saat intervensi masih segar dalam ingatan.
Tulislah apa yang diobservasi dan apa yang dilakukan (Deswani, 2009). Implementasi yang
merupakan kategori dari proses keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan
dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Potter & Perry, 2005).

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Namun, evaluasi dapat dilakukan
pada setiap tahap dari proses perawatan. Evaluasi mengacu pada penilaian, tahapan dan
perbaikan. Pada tahap ini, perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses
keperawatan dapat berhasil atau gagal (Alfaro-Lefevre, 1994 dalam Deswani, 2009). Pada
tahap evaluasi, perawat dapat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan
yang telah diberikan dan menetapkan apakah sasaran dari rencana keperawatan dasar
mendukung proses evaluasi. Selain itu juga dapat menetapkan kembali informasi baru yang
ditunjukkan oleh klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan atau
intervensi keperawatan (Yura dan Walsh, 1988 dalam Deswani, 2009).

PERKEMIHAN

FOKUS PENGKAJIAN

Fokus pengkajian menurut Doenges (2000 )

1. Aktivitas / istirahat

Gejala : Gangguan pola tidur, misalnya insomnia dini hari, kelemahan, perasaan ‘hiper’ dan
ansietas, peningkatan aktivitas / partisipasi dalam latihan-latihan energi tinggi.

Tanda : Periode hiperaktivitasi, latihan keras terus-menerus.

2. Sirkulasi

Gejala : Perasaan dingin pada ruangan hangat.

Tanda : TD rendah takikardi, bradikardia, disritmia.

3. Integritas ego

Gejala : Ketidakberdayaan / putus asa gangguan ( tak nyata ) gambaran dari melaporkan
diri-sendiri sebagai gendut terus menerus memikirkan bentuk tubuh dan berat badan takut
berat badan meningkat, harapan diri tinggi, marah ditekan.

Tanda : Status emosi depresi menolak, marah, ansietas.

4. Eliminasi

Gejala : Diare / konstipasi,nyeri abdomen dan distress, kembung, penggunaan laksatif /

diuretik.

5. Makanan, cairan

Gejala : Lapar terus-menerus atau menyangkal lapar, nafsu makan normal atau meningkat.

Tanda : Penampilan kurus, kulit kering, kuning / pucat, dengan turgor buruk, pembengkakan
kelenjar saliva, luka rongga mulut, luka tenggorokan terus-menerus, muntah, muntah
berdarah, luka gusi luas.
6. Higiene

Tanda : Peningkatan pertumbuhan rambut pada tubuh, kehilangan rambut ( aksila / pubis ),
rambut dangkal / tak bersinar, kuku rapuh tanda erosi email gigi, kondisi gusi buruk

7. Neurosensori

Tanda : Efek depresi ( mungkin depresi ) perubahan mental ( apatis, bingung, gangguan
memori ) karena mal nutrisi kelaparan.

8. Nyeri / kenyamanan

Gejala : Sakit kepala.

9. Keamanan

Tanda : Penurunan suhu tubuh, berulangnya masalah infeksi.

10. Interaksi sosial

Gejala : Latar belakang kelas menengah atau atas, Ayah pasif / Ibu dominan anggota
keluarga dekat, kebersamaan dijunjung tinggi, batas pribadi tak dihargai, riwayat menjadi
diam, anak yang dapat bekerja sama, masalah control isu dalam berhubungan, mengalami
upaya mendapat kekuatan.

11. Seksualitas

Gejala : Tidak ada sedikitnya tiga siklus menstruasi berturut-turut, menyangkal / kehilangan
minat seksual.

Tanda : Atrofi payudara, amenorea.

12. Penyuluhan / pembelajaran

Gejala : Riwayat keluarga lebih tinggi dari normal untuk insiden depresi keyakinan / praktik
kesehatan misalnya yakin makanan mempunyai terlalu banyak kalori, penggunaan makanan
sehat.

FOKUS INTERVENSI

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan out put yang
berlebihan dengan intrake yang kurang ( Carpenito, 2000 ).

Tujuan : Kebutuhan cairan terpenuhi

Kriteria hasil : Turgor kulit elastis dan mukosa bibir lembab

Intervensi :
a. Kaji status dehidrasi : mata, tugor kulit dan membran mukosa.

Rasional : Menunjukkan kehilangan cairan berlebihan atau dehidrasi.

b. Kaji pemasukan dan pengeluaran cairan

Rasional : Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol
penyakit usus juga merupakan pedoman untuk pengganti cairan.

c. Monitor TTV

Rasional : Dapat membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan intervensi.

d. Pemeriksaan laboratorium sesuai program : elektrolit, Hb, Ph, dan albumin.

Rasional : Untuk menentukan kebutuhan penggantian dan keefektifan terapi.

e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat anti diare dan antibiotik.

Rasional : Untuk memperbaiki ketidak seimbangan cairan / elektrolit

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan muntah

(Carpenito, 2000 ).

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil : BB klien kembali normal dan nafsu makan meningkat

Intervensi :

a. Timbang BB tiap hari 17

Rasional : Untuk memberikan info tentang kebutuhan diet atau keefektifan terapi.

b. Monitor intake dan out put

Rasional : Untuk mengetahui berapa banyak masukan dan pengeluaran cairan ke dalam
tubuh.

c. Hindari makanan buah-buahan dan hindari diet tinggi serat.

Rasional : Memungkinkan aliran usus untuk memastikan kembali proses pencernaan,

protein perlu untuk integritas jaringan.

d. Lakukan kebersihan mulut setiap habis makan

Rasional : Mulut yang bersih dapat menigkatkan rasa makanan.

e. Kolaborasi dengan ahli gizi

Rasional : membantu kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan pencernaan dan fungsi
usus.

3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. ( Doenges, 2001 )

Tujuan : Hipertermi teratasi

Kriteria hasil : Tubuh tidak panas dan suhu tubuh normal (S : 36-37 oC)

Intervensi :

a. Observasi vital sign

Rasional : Membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan intervensi.

b. Berikan kompres air hangat

Rasional : Untuk mengurangi / menurunkan rasa panas yang

disebabkan oleh infeksi.

c. Anjurkan pasien dan keluarga untuk memberikan banyak minum.

Rasional : Untuk mengurangi dehidrasi yang disebabkan oleh

out put yang berlebihan.

d. Anjurkan pasien dan keluarga untuk memberikan pakaian tipis, longgar dan menyerap
keringat

Rasional : Agar pasien merasa nyaman.

e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti piretik

Rasional : Untuk membantu memulihkan kondisi tubuh dan mengurangi terjadinya infeksi.

4. Kerusakan integritas kulit behubungan dengan sering BAB ( Suriadi,

2001)

Tujuan : Kerusakan integritas kulit teratasi

Kriteria hasil : Kulit utuh dan tidak ada lecet pada area anus.

a. Kaji kerusakan kulit atau iritasi setiap BAB

Rasional : Untuk mengetahui tanda-tanda iritasi pada kulit misal : kemerahan pada luka..

b. Ajarkan selalu cuci tangan sebelum dan sesudah mengganti pakaian

Rasional : Untuk mempertahankan teknik aseptic atau antiseptik.

c. Hindari pakaian dan pengalas tempat tidur yang lembab 19

Rasional : Untuk menghindari pada daerah anus terdapat kuman, bakteri, karena bakteri
suka daerah yang lembab.

d. Observasi keadaan kulit

Rasional : Pada daerah ini meningkat resikonya untuk kerusakan dan memerlukan
pengobatan lebih intensif.

e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat

Rasional : Untuk membantu memulihkan kondisi badan.

5. Gangguan eliminasi BAB : Diare berhubungan dengan peningkatan frekuensi defekasi

( Doenges, 1999 ).

Tujuan : BAB dengan konsistensi lunak / lembek, warna kuning.

Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan rasional program pengobatan
dan meningkatkan fungsi usus mendekati normal.

Intervensi :

a. Observasi / catat frekuensi defekasi, karakteristik dan jumlah

Rasional : Diare sering terjadi setelah memulai diet.

b. Dorong diet tinggi serat dalam batasan diet, dengan masukan cairan sedang sesuai diet
yang dibuat

Rasional : Meningkatkan konsistensi feses meskipun cairan perlu untuk fungsi tubuh
optimal, kelebihan jumlah mempengaruhi diare..

c. Batasi masukan lemak sesuai indikasi

Rasional : Diet rendah lemak menurunkan resiko feses cairan dan membatasi efek laksatif
penurunan absorbsi lemak.

d. Awasi elektrolit serum

Rasional : Peningkatan kehilangan gaster potensial resiko ketidakseimbangan elektrolit,

dimana dapat menimbulkan komplikasi lebih serius / mengancam.

e. Berikan obat sesuai indikasi anti diare

Rasional : Mungkin perlu untuk mengontrol frekuensi defekasi sampai tubuh mengatasi
perubahan akibat bedah.