BAB III

Asuhan Keperawatan Teoritis

A. Pengkajian Gordon

- Riwayat kesehatan sekarang :

Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri, kesemutan pada ekstremitas bawah, luka
yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung, Sakit kepala, menyatakan
seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.

- Riwayat kesehatan lalu

Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti Infart miokard

- Riwayat kesehatan keluarga :

Biasanya Ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM

1. Pola persepsi

Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat
karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan
persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur
pengobatan dan perawatan yang lama, lebih dari 6 juta dari penderita DM tidak menyadari
akan terjadinya resiko Kaki diabetik bahkan mereka takut akan terjadinya amputasi (Debra Clair,
journal februari 2011)

2. Pola nutrisi metabolik

Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak
dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak
minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan
penderita. Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.

3. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien
sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi
relatif tidak ada gangguan.

4. Pola aktivitas dan latihan

Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur,

tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan sampai terjadi koma. Adanya
luka gangren dan kelemahan otot otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak
mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami
kelelahan.

5. Pola tidur dan istirahat

Istirahat tidak efektif Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka , sehingga klien mengalami
kesulitan tidur.

6. Kognitif persepsi

Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak
peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan mengalami penurunan, gangguan penglihatan .

7. Persepsi dan konsep diri

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami
gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya
perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran
pada keluarga ( self esteem ).

8. Peran hubungan

Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri
dari pergaulan.

9. Seksualitas

Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga
menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak
pada proses ejakulasi serta orgasme. Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme
menurun dan terjadi impoten pada pria. risiko lebih tinggi terkena kanker prostat berhubungan
dengan nefropati.(Chin-Hsiao Tseng on journal, Maret 2011)

10. Koping toleransi

Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena
ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah
tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan
mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.

11. Nilai keprercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak
menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah
penderita

B. Pemeriksaan Diagnostik

Gula darah meningkat biasanya > 200 mg/dl

Aseton plasma (aseton) : positif secara mencolok

Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 m osm/lt Gas darah arteri pH rendah dan
penurunan HCO3 (asidosis metabolik) Alkalosis respiratorik Trombosit darah : mungkin
meningkat (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi, menunjukkan respon terhadap
stress/infeksi. Ureum/kreatinin : mungkin meningkat/normal lochidrasi/penurunan fungsi
ginjal. Amilase darah : mungkin meningkat > pankacatitis akut.

Insulin darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe I), normal sampai meningkat
pada tipe II yang mengindikasikan insufisiensi insulin.

Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa
darah dan kebutuhan akan insulin.

Urine : gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin meningkat.

Kultur : kemungkinan infeksi pada luka.

C. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa :
1. Gangguan integritas kulit

2. Intoleransi aktivitas

3. Resiko Injury

4. Resiko gangguan nutrisi

5. Kekurangan volume cairan

NOC :

Diagnosa 1(Gangguan Integritas Kulit )

Definisi : kerusakan jaringan epidermis dan dermis

Data pendukung :

- Kerusakan lapisan kulit

- Gangguan permukaan kulit

- Invasi struktur tubuh

Outcome

Kontrol resiko proses infeksi

Definisi : tindakan individu dalam mencegah, mengurangi dan menurunkan ancaman infeksi.

Kriteria :

1. Mengidentifikasi tanda dan gejala yang mengindikasikan terjadinya infeksi. (Dalam rentang
nilai 1 5)

2. Memonitor kebiasaan individu yang terkait faktor resiko infeksi

3. Strategi pengawasan infeksi yang efektif dapat dilakukan

4. Mengetahui akibat jika terjadi infeksi

5. Resiko infeksi dalam situasi sehari hari teridentifikasi

NIC :

1. Identifikasi faktor ekternal dan internal yang membuat pasien termotivasi untuk menjaga
kesehatan nya

2. Ajarkan klien cara yang dapat digunakan untuk menghindari kebiasaan yang tidak sehat

3. Monitor bagian kerusakan terhadap adanya edema

4. Instruksikan klien pentingnya inspeksi daerah luka

5. Batasi pengunjung

6. Diskusikan pad pasien untuk rutinitas perawatan kaki

7. Tempatkan klien diruang khusus jika perlu

8. Perhatikan peningkatan aktivitas dan latihan

9. Perhatikan istirahat klien

10. Ajarkan klien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi

11. Informasikan kepada keluarga tanda dan gejala infeksi

12. Instruksikan klien untuk memakan antibiotik yg telah ditentukan

13. Lakukan tindakan asepsis

Diagnosa 2 ( Intoleransi aktivitas )

Definisi : ketidak mampuan beraktivitas

Data dat pendukung :

- Tekanan darah yang tidak normal ketika beraktivitas

- Immobility

- Melaporkan adanya kelemahan

- Melaporkan adanya kelelahan

NOC :
Outcome : perawatan diri : ADL

Kriteria:

1. Kebersihan mulut

2. Makan

3. Pakaian

4. Tempat tidur

5. Posisi tubuh

6. Berjalan

NIC :

1. Mempertimbangkan kebudayaan klien ketika melakukan perwatan

2. Mempertimbangkan usia klien

3. Monitor kemampuan klien untuk perawatn diri mandiri

4. Monitor kebutuhan klien terhadap kebersihan diri, pakaian,dan makan

5. Beri dukungan hingga klien mampu melakukan aktivitas sendiri

6. Dorong pasien untuk menunjukkan aktivitas keseharian yg normal

7. Kaji kebutuhan yang memerlukan bantuan

8. Bina aktivitas keseharian klien sehari hari

Diagnosa 3 (Resiko Injury )

Definisi : resiko injury sebagai kondisi linngkungan dengan individu

Data data pendukung

- Biologi seperti mikrooeganisme

- Kimiawi seperti obat obatan

- Penurunan fungsi biokimiawi

- Pshysikal seperti lingkungan

- Penurunan fungsi integrasi

Outcome : tingkat glukosa darah

Kriteria :

1. Keton urin

2. Glukosa urin

NIC :

1. Monitor glukosa darah

2. Monitor keton urin sebagai indikasi

3. Monitor status cairan

4. Bantu pemasukan intake cairan

5. Identifikasi kemungkinan penyebab hyperglikemia

6. Instruksiakn pemeriksaaan keton urin, jika diperlukan

7. Antisipasi situasi peningkatan kebutuhan insulin

8. Kaji pasien terhadap tingkat kenaikan glukosa darah

9. Membatasi aktivitas klien ketika glukosa darah >250 mg/dl, terutama ketika ditemukan keton
urin

DAFTAR PUSTAKA

Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. (December 2005)."Intensive diabetes treatment and
cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes". The New England Journal of Medicine
353 (25): 2643 53. doi:10.1056/NEJMoa052187.PMC 2637991. PMID 16371630.

Black, J. M. Matassarin, E. 1997, Medical surgical nursing, clinical management for continuity of
care. Philadelphia: Lippincott.
Smeltzer, S. C, Bare, B. G. 2002. Brunner and Suddarths Textbook of Medical Surgical Nursing.
9th ed. Philadelphia: Lippincott

Guthrie, Diana W. Guthrie ,Richard A. 2002. Management of Diabetes Mellitus, A guide to the
pattern approach. 6th ed. New York : Springer Publishing