LAPORAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN NUTRISI, SENSORI DAN TIDUR

Disusun oleh :

Kelompok 6

1. Sara Depiani
2. Evi Febrianti
3. Nuraena
4. Rusli Indah A
5. Neneng Sumiasih
6. Nina Nur Liana
7. Melly Marlina

PROGAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MAHARDIKA
CIREBON
2022
 KASUS
Ny I berusia 65 tahun dirawat di ruang perawatan RSU Genah Sehat
dengan demam tinggi yang mendadak sejak 2 hari yang lalu, pasien jenis kelamin
perempuan, bersuku bangsa Jawa, beragama Islam, status kawin, pendidikan
terakhir SD,bekerja sebagai pedagang. Ny.I mengatakan mata tidak dapat
digunakan untuk melihat dengan baik, pandangan kabur tidak jelas, terlihat silau
dan kemerah-merahan. Pasien mengungkapkan bahwa kondisi matanya tidak
dapat digunakan untuk melihat dengan jelas terutama pada mata sebelah kanan.
Yang terlihat hanya samar-samar dan warna kemerah-merahan dan tidak jelas.
pasien mengatakan menggigil, nyeri kepala dan berkeringat. Mual, muntah, sakit
kepala dan sulit tidur sejak 2 hari yang lalu diakibatkan karena lingkungan sekitar
yang kurang nyaman. Hasil pengkajian didapatkan wajah pasien tampak lesu,
lemah, sering kali menguap, terdapat lingkaran hitam pada mata, konjunctiva
tampak anemis, sclera agak ikterik, nyeri pada uluhati dan kwadran kanan atas,
membran mukosa pucat, klien mengatakan kurangnya nafsu makan.serta Nyeri
yang dirasakan skala 6 sedangkan pada pemeriksaan fisik, didapatkan tingkat
kesadaran gelisah, TD 110/78 mmHg, Suhu 39,8 0C, RR 22x/menit, Nadi
92x/menit. Berat badan sebelum sakit 55 kg, dan saat ini 45 kg. Pemeriksaan
laboratorium : Hari I di rawat : Hb 8,2 g/dl, leucosit 14.100/mm 3, LED 1 jam 44,
Hematokrit 36,2, trombosit 256.000/ mm3 , SGOT 57, SGPT 27, Kreatinin 6,6
mg/dL, HbsAg (-), Malaria Rapid test (-), malaria falciparum (+). Hari ke 2
dirawat : hb, 10,3 g/dl, hematokrit 29,3, trombosit 225.000 /mm3. hari ke 3
dirawat : hb, 10,1 g/dl, hematokrit 30,6, trombosit 243000 /mm 3. hari ke 4 hb, 10,2
g/dl, hematokrit31,2 trombosit 251.000 /mm3. terapi yang diberikan : infus RL
20TPM, PAraceamol 3 x 500 mg, ranitidine 2 x 1 ampula, darplex 1 x 3 tab,
doksisiklin 3 x 500 mg, primakuin 1x3 tab.
 Diagnosa keperawatan Nutrisi

Diagnosa: Defisit Nutrisi (D.0019)

Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhu kebutuhan metabolisme.
Penyebab:
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stres, keegganan untuk makan)

Gejala dan Tanda Mayor:

a. Subjektif
(tidak tersedia)
b. Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor:
a. Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
b. Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot mengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
 6. Serum albumin menurun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
Intervensi:
Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat
mengatasi defisit nutrisi
Kriteria hasil:
1) Status nutrisi membaik
2) Berat badan bertambah
3) Nafsu makan bertambah

a. Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
b. Terapeutik
- Berikan suplemen makanan
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu sesuai
c. Edukasi
- Ajarkan diet yang diprogramkan
d. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan jika perlu
 Diagnosa Keperawatan Sensori

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori ( D.0085)

Definisi Gangguan Persepsi Sensori

Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang

disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi.

Penyebab
a) Gangguan penglihatan
b) Gangguan pendengaran
c) Gangguan penghiduan
d) Gangquan perabaan
e) Hipoksia serebral
f) Penyalahgunaan zat
g) Usia laniut
h) Pemajanan toksin lingkungan
Gejala & Tanda Mayor
1) Subjektif
a) Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
b) Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman, perabaan,
atau pengecapan
2) Objektif
a) Distorsi sensori
b) Respons tidak sesuai
c) Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau
mencium sesuatu
Gejala & Tanda Minor
1) Subjektif
a) Menyatakan kesal
2) Objektif
 b) Menyendiri
c) Melamun
d) Konsentrasi buruk
e) Disorientasi waktu, tempal, orang atau situasi
f) Curiga
g) Melihat ke satu arah
h) mondar-mandir
i) bicara sendiri

Kondisi Klinis Terkait

1. stroke
2. parkinson
3. mobius syndrome
4. cerebral palsy
5. cleft lip
6. cleft palate
7. amvotropic lateral sclerosis
Intervensi
Minimalisasi Rangsangan
a. Observasi
- Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (mis. nyeri,
kelelahan)
b. Terapeutik
- Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis. bising, terialu
terang)
- Batasi stimulus lingkungan (mis. cahaya, suara, aktivitas)
- Jadwalkan aktivitas harian dan waktu Istirahat
- Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan
c. Edukasi
- Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. mengatur pencahayaan
ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi kunjungan)
d. Kolaborasi
- Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan
- Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus
 Diagnosa Keperawatan Tidur

Diagnosa : Gangguan pola tidur (D.0055)

Definisi

Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal

Penyebab

1. Hambatan lingkungan (mis.kelembapan lingkungan sekitar, suhu

lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan)

2. Kurang kontrol tidur

3. Kurang privasi

4. Restrain fisik

5. Ketiadaan teman tidur

6. Tidak familiar dengan peralatan tidur

Gejala dan tanda mayor

Subjektif

1. Mengeluh sulit tidur

2. Mengeluh sering terjaga

3. Mengeluh tidak puas tidur

4. Mengeluh pola tidur berubah

5. Mengeluh istirahat tidak cukup

Objektif

-
Gejala dan Tanda minor

Subjektif

Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun

Kondisi klinis terkait

1. Nyeri/kolik
2. Hipertiroidisme
3. Kecemasan
4. Penyakit paru obstruktif kronis
5. Kehamilan
6. Periode pasca partum
7. Kondisi pasca operasi

Intervensi

Kriteria pola tidur :

1. Keluhan sulit tidur

2. Keluhan sering terjaga

3. Keluhan tidak puas tidur

4. Keluhan pola tidur berubah

5. Keluhan istirahat tidak cukup

6. Kemampuan beraktivitas

Dukungan tidur

Observasi

1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur

2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)

 3. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis.kopi, teh,
alkohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur

4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi

Terapeutik

1. Modifikasi lingkungan (mis.pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan

tempat tidur)

2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu

3. Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur

4. Tetapkan jadwal tidur rutin

5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis.pijat, pengaturan

posisi, terapi akupresur

6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang

siklus tidur terjaga

Edukasi

1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

3. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur

4. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor

terhadap tidur REM

5. Anjurkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur

(mis.psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja)

6. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya

Diagnosa kesiapan peningkatan tidur (D.0058)

Definisi
Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang memungkinkan istirahat
adekuat, mempertahankan gaya hidup yang dinginkan dan dapat ditingkatkan,

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur

2. Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur

Objektif

1. Jumlah waktu tidur sesuai dengan pertumbuhan perkembangan

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Tidak menggunakan obat tidur

Objektif

1. Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur

Kondisi klinis terkait

1. Pemulihan pasca operasi

2. Nyeri kronis
3. Kehamilan (periode prenatal/postnatal)
4. Sleep apnea