ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN TIDUR DAN

FRAILITY
1.RITA ROSITA (4002230309)
2.RIA AMELIA (4002230324)
3.RISWAN HERDIANA (4002230321)
4.RIZAL RAMADHAN (4002230334)
5.RULLY ABDUSSALAM (4002230325)
A. Asuhan Keperawatan Lansia Dengan Gangguan Tidur
Menurut Aspiani (2014) pengkajian asuhan keperawatan gerontik dengan gangguan tidur adalah sebagai berikut:
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Pasien
b. Identitas penanggungjawab
c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan gangguan istirahat tidur adalah klien mengeluh kesulitan
untuk memulai tidur atau sering terbangun pada saat tidur.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan sekarang berupa uraian mengenai keadaan klien saat ini, mulai timbulnya keluhan
yang dirasakan sampai saat dilakukan pengkajian.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan dahulu seperti riwayat adanya masalah gangguan istirahat tidur sebelumnya dan bagaimana
penanganannya.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan istirahat
tidur seperti yang dialami oleh klien, atau adanya penyakit genetik yang mempengaruhi istirahat tidur.
d. Pola kesehatan fungsional
1). Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Klien mengalami gangguan persepsi, klien mengalami gangguan dalam memelihara dan
menangani masalah kesehatannya.
2). Pola nutrisi
Klien dapat mengalami penurunan nafsu makan.
3). Pola eliminasi
Klien tidak mengalami polyuria atau dysuria, dan juga tidakmengalami konstipasi.
4). Pola tidur dan istirahat
Klien mengalami kesulitan memulai tidur, terbangun dalam waktu lama
5). Pola aktivitas dan istirahat
Klien mengalami gangguan dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari karena kelemahan
akibat gangguan tidur. Pengkajian kemampuanklien dalam memenuhi kebutuhan
aktivitas sehari-hari dapat menggunakan indeks KATZ.
6). Pola hubungan dan peran
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota keluarga dan masyarakat
tempat tinggal,pekerjaan, tidak punya rumah, dan masalah keuangan.
7). .Pola sensori dan kognitif
Klien mengalami ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan minat dan motivasi. Untuk mengetahui
status mental klien dapat dilakukan pengkajian menggunakan Tabel Short Portable Mental Status
Quesionare (SPMSQ).
8). Pola persepsi dan konsep diri
Klien tidak mengalami gangguan konsep diri. Untuk mengkaji tingkat depresi klien dapat menggunakan
Tabel Inventaris Depresi Beck (IDB) atau Geriatric Depresion Scale (GDS)
9) . Pola seksual dan reproduksi
Klien mengalami penurunan minat terhadap pemenuhan kebutuhan seksual.
10). .Pola mekanisme koping
Klien menggunakan mekanisme koping yang tidak efektif dalam menangani stress yang dialaminya.
12) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien tidak mengalami gangguan dalam spiritual.
e. Pemeriksaan fisik
1) . Keadaan umum
Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan istirahat tidur
biasanya lemah.
2). Kesadaran
Kesadaran klien composmentis
3) Tanda-tanda vital
Pada umumnya, lansia dengan gangguan tidur mengalami peningkatan
tekanan darah.
4) Pemeriksaan Review of System (ROS)
a). Sistem pernafasan (B1: Breathing)
Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam batas normal.
b) System sirkulasi (B2: Bleeding)
Kaji adanya penyakit jantung, frekuensi nadi, sirkulasi perifer, warna dan kehangatan
c). System persyarafan (B3: Brain)
Kaji adanya hilang gerakan/sensasi, spasme otot, terlihat kelemahan/hilang fungsi. Pergerakan
mata/kejelasan melihat, dilatasi pupil. Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas).
d) System perkemihan (B4: Bladder)
Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urin, disuria, distensi kandung kemih, warna dan bau
urin, dan kebersihannya.
e) System pencernaan (B5: Bowel)
Konstipasi, konsistensi feses, frekuensi eliminasi, auskultasi bising usus, anoreksia, adanya distensi
abdomen, nyeri tekan abdomen
f). System musculoskeletal (B6: Bone)
Kaji adanya nyeri berat tiba-tiba/mungkin terlokalisasi pada area jaringan ringan, dapat berkurang pada
imobilisasi, kekuatan otot, kontraktur, atrofi otot, laserasi kulit dan perubahan warna
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut SDKI 2017 diagnosa yang sering muncul dalam gangguan tidur Adalah:

a. Gangguan pola tidur (D.0055)

1) Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.
2) Batasan karakteristik
a) Kesulitan tidur
b) Ketidakpuasan tidur
c) Pola tidur berubah
d) Istirahat tidak cukup
3) Faktor yang berhubungan
a) Hambatan lingkungan
b) Kurang privasi
c) Kurang kontrol tidur
b. Kesiapan peningkatan tidur (D.0058)
1) Definisi
Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodic yang memungkinkan istirahat
adekuat, mempertahankan gaya hidup yang diinginkan dan dapat ditingkatkan.
2) Batasan karakteristik
a) Keinginan untuk meningkatkan tidur
b) Perasaan cukup istirahat setelah tidur
3) Faktor yang berhubungan
a) Nyeri kronis
b) Pemulihan pasca operasi
c) kehamilan
d) Sleep apnea
 INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam
diharapkan klien menunjukkan tidur yang membaik dengan
kriteria hasil :
1. Jam tidur klien tidak terganggu.
2. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas dan rutinitas
tidur.
3. Klien terlihat segar setelah bangun tidur.
4. Klien dapat mengidentifikasi tindakan yang dapat
meningkatkan tidur. (L.05045 SLKI 2019)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi: Dukungan tidur
Observasi
1. Identivikasi pola aktivitas dan tidur.
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur.
3. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur.
4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan
2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
3. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
6. Berikan terapi non farmakologi (terapi massage punggung)
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
2. Anjurkan menepati kebiasaaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari makanan atau minuman yang mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM
5. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan tidur
6. Ajarkan cara Nonfarmakologi. (I.09265 SIKI 2018)
 B. ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN FRAILITY MENURUT
DAMANIK & HASAN,2019
1. Pengkajian
a. Data Demografi : Pada data demografi, berisi data-data terkait tentang identitas pasien seperti nama pasien, usia, jenis
kelamin, agama, dan alamat pasien. Kemudian berisi tentang jumlah keturunan pasien seperti jumlah anak dan cucu
pasien beserta data tentang nama suami/istri dan umurnya.
b. Data yang dapat dikaji melalui wawancara yaitu :
1). Pandangan lanjut usia terkait kesehatannya
2). Kegiatan yang masih mampu dilakukan lanjut usia
3). Kebiasaan lansia dalam merawat diri sendiri
4). Kekuatan fisik lanjut usia
5).Kebiasaan makan, minum. Istirahat/tidur, buang air besar/buang air kecil
6). Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut usia
7). Peubahan-perubahan pada fungsi tubuh yang paling bermakna dirasakan .
8). Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatannya serta kebiasaanya dalam minum obat.
9). Masalah seksual yang dirasakan lansia.
c. Pemeriksaan fisik
Data yang dapat dikaji melalui pemeriksaan inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi dengan
cara Head to toe yaitu sebagai berikut :
1) Temperatur, hasil diperoleh dari suhu tubuh pasien
2) Pulse/denyut nadi : kecepatan, irama dan tempat pengukuran
3) Respirasi/pernapasan : kecepatan, irama, kedalaman serta bunyi pernapasan
4) Tekanan darah, pengukuran harus dilampirkan posisi pengukuran tekanan darah
5) Berat dan tinggi badan terakhir beserta IMT
6) Tingkat orientasi yaitu mengkaji mengenai waktu, tempat dan orang
7) Memory/ingatan
8) Istirahat,tidur, yang dikaji yaitu kuantitas atau lama tidur, kualitas dan pola tidur
9) Penyesuaian psikososial
d.Pengkajian ROS ( review of system )
sama seperti pengkajian pada lansia dengan gangguan tidur difokuskan pada
fraility / kelemahannya.difokuskan pada system musculoskeletal seperti :
1) Kontraktur otot tendon,Gerakan sendi
2) Tingkat mobilisasi : ambulasi,Gerakan,kekuatanotot dan kemampuan
melangkah atau berjalan.
3) Pemeriksaan sendi.
4) Paralisis/ kelumpuhan.
5) Kifosis/ bungkuk
e. Pengkajian psikologis meliputi :
1). Pengenalan masalah masalah utama lansia
2). Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan
3). Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak.
4). Pandangan lansia terhadap kehidupan.
5). Bagaimana mengatasi stress yang di alami.
6). Apakah mudah dalam menyesuaikan diri.
7). Apakah lansia sering mengalami kegagalan
8). Harapan saat ini dan harapannya yang akan dating
9). Fungsi kognitif : daya ingat, proses piker, alam perasaan, orientasi, kemampuan dalam
penyelesaian masalah
f. Sosial ekonomi
1). Darimana sumber keuangan lansia
2). Apa saja kesibukan dalam mengisi waktu luang lansia
3). Dengan siapa lansia tinggal
4). Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia.
5). Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya
g.Spiritual
1). Agama yang dianut lansia
2). Kegiatan ibadah lansia
3). Kegiatan keagamaan yang dilakukan
4). Cara lanjut usia menyelesaikan masalahnya
5). Penampilan lansia
h.Psikososial
1). Tingkat ketergantungan lansia
2). Fokus diri
3). Perhatian
4). Rasa kasih saying yang dirasakan
i. Pengkajian fungsi status social dgn menggunakan Indeks Katz yang terdiri dari 6
pertanyaan untuk mencocokkan kondisi lansia dengan skor yang diperoleh.
j. Pengkajian status kognitif dan afektif dengan Short Portable Mental Status
Questionnaire (SPMSQ) yang terdiri dari 10 pertanyaan dengan interpretasi kesalahan
0-2 : fungsi intelektual utuh, kesalahan 3-4 : fungsi intelektual ringan, kesalahan 5-7 :
fungsi intelektual sedang dan kesalahan 8-10 : fungsi intelektual berat.
k. Pengkajian skala depresi geriatric (Geriatric Depression Scale/GDS) dengan Short
Form yang terdiri dari 15 pertanyaan dengan interpretasi 0-5 : normal, 6-10 :
kemungkinan depresi dan >10 : depresi.
l. Pengkajian skala jatuh morse (Morse Fall Scale/MFS) yang terdiri dari 6 pertanyaan.
Adapun interpretasinya yaitu tidak berisiko jatuh : 0-24, berisiko rendah : 25-50 dan
berisiko tinggi ≥51
m. Pengkajian status social (Morse Fall Scale/MFS) yang terdiri dari 6 pertanyaan.
Adapun interpretasinya yaitu tidak berisiko jatuh : 0-24, berisiko rendah : 25-50 dan
berisiko tinggi ≥51
n. Pengkajain Barthel indexs yang terdiri dari 13 pertanyaan. Interpretasi
penilaiannya lansia mandiri : 130, lansia ketergantungan sebagian : 60125 dan
lansia ketergantungan total : 55.
o. Penilaian potensi decubitus (Skor Norton) yang terdiri dari 5 pertanyaan dengan
interpretasi 15-20 : kecil sekali/tidak terjadi, 12-15 : kemungkinan kecil terjadi dan
<12 : kemungkinan besar terjadi.
p. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) dengan mengkaji orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi dan
mengingat kembali
q. Pengkajian keseimbangan yang terdiri dari beberapa pertanyaan dengan
melakukannya secara langsung. Adapun interpretasinya 0-5 : risiko jatuh rendah, 6-
10 : risiko jatuh sedang dan 11-15 : risiko jatuh tinggi.
r. Pengkajian waktu duduk dan berdiri pasien, interpretasinya ≤10 detik : risiko jatuh
rendah, 11-19 detik : risiko jatuh sedang, 20-29 detik : risiko jatuh tinggi dan ≥30
detik : gangguan mobilitas dan risiko jatuh tinggi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ektremitas
secara mandiri.
Penyebab :
a. Kerusakan integritas struktur tulang
b. Perubahan metabolisme
c. Ketidakbugaran fisik
d. Penurunan kendali otot
e. Penurunana massa otot
f. Penurunan kekuatan otot
g. Keterlambatan perkembangan
h. Kekakuan sendi
i. Kontraktur
j. Malnurisi
k. Gangguan moskuloskeletal
l. Gangguan neuromoskular
m. Indeks massa tubuh di atas persentil ke-75
sesuai usia
n. Efek agen farmakologis
o. Program pembatasan gerak
p. Nyeri
q. Kurang terpapar informasi tentang
aktivitas fisik
r. Kecemasan
s. Gangguan kognitif
t. Keengganan melakukan pergerakan
u. Gangguan sensori persepsi
2. Nyeri Kronik (D.0078)
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung
lebih dari 3 bulan.
Penyebab :
a. Kondisi musculoskeletal kronis h.Riwayat posisi kerja statis
b. Kerusakan system saraf i.Peningkatan indeks massa tubuh
c. Penekanan saraf j. Kondisi pasca trauma
d. Infiltrasi tumor k.Tekanan emosional
e. Ketidakseimbangan neurotransmiter, l.Riwayat penganiayaan (mis, fisik, psikologis,
neuromodulator dan reseptor seksual)
f. Gangguan imunitas (mis. neuropati terkait m. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
HIV, virus varicellazoster)
g. Gangguan fungsi metabolik
3. Nyeri Akut (D.0077)
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari
3 bulan.
Penyebab :
a. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
4. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ektremitas
secara mandiri.
Penyebab :
a. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b. Tirah baring
c. Kelemahan
d. Imobilitas
e. Gaya hidup monoton
5. Risiko Jatuh (D.0143)
Definisi : berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan
akibat terjatuh.
Faktor resiko :
a. Berusia ≥65 tahun (pada dewasa) atau ≤2
tahun (pada anak)
b. Riwayat jatuh
c. Anggota gerak bawah prostesis (buatan)
d. Penggunaan alat bantu berjalan
e. Penurunan tingkat kesadaran
f. Perubahan fungsi kognitif
g. Lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap,
lingkungan asing)
h. Kondisi pasca operasi
i. Hipotensi ortostatik
j. Perubahan kadar glukosa darah
k. Anemia
l. Kekuatan otot menurun
m. Gangguan pendengaran
n. Gangguan keseimbangan
o. Gangguan penglihatan (mis. glukoma,
katarak, ablasio retina, neuritis optikus)
p. Neuropati
q. Efek agen farmakologi
6. Defisit Perawatan Diri (D.0109)
Definisi : tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan
diri.
Penyebab :
a. Gangguan musculoskeletal
b. Gangguan neuromuskuler
c. Kelemahan
d. Gangguan psikologis dan/atau psikotik
e. Penurunan motivasi/minat
INTERVENSI KEPERAWATAN
• Libatkan klien/ lansia
• Kolaborasi dengan profesi/ tenaga Kesehatan lain
• Tentukan prioritas
• Cegah timbulnya masalah baru
• Sediakan cukup waktu untuk memahami masukkan
• Tulis semua rencana dan jadwal
LANJUTAN
TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN, LEBIH DIARAHKAN PADA PEMENUHAN
KEBUTUHAN DASAR, ANTARA LAIN:

◦ Pememuhan kebutuhan nutrisi

◦ Peningkatan keamanan dan keselamatan
◦ Memelihara kebersihan diri
◦ Memelihara kesimbangan istirahat/ tidur
◦ Meningkatkan hubungan interpersonal
4. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan gerontik adalah realisasi rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Pada tahap ini perawat harus
mengetahui berbagai hal, diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan
pada lansia, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan,
pemahaman tentang hak-hak dari lansia dan memahami tingkat
perkembangan lansia. Pelaksanaan tindakan keperawatan diarahkan untuk
mengoptimalkan kondisi agar lansia mampu mandiri dan produktif
(Kholifah, 2016).
5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Kholifah (2016) evaluasi keperawatan gerontik adalah penilaian
keberhasilan rencana dan pelaksanaan keperawatan gerontik untuk memenuhi
kebutuhan lansia. Beberapa kegiatan yang harus dilakukan oleh perawat dalam
evaluasi keperawatan gerontik yaitu :
a. Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
b. Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan.
c. Mengukur pencapaian tujuan.
d. Mencatat keputusan atau hasil pencapaian tujuan.
e. Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu