ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Dan Hari Pengkajian Selasa, 2 Januari 2020

1.1. Pengkajian Keperawatan

1.1.1. Identitas Pasien
Nama : Tn J
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S-1
Status Perkawinan : kawin
Alamat : Jl. Gemini no. 107
Tgl MRS : 1 Januari 2020
Diagnosa Medis : Pneumonia

3.1.2. Riwayat kesehatan/Keperawatan

1. Keluhan utama : pasien tidak sadarkan diri selama 8 hari
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Keluarga pasien mengatakan pada malam
pergantian tahun jam 2:00 pasien batuk-batuk dan sesak nafas dan oleh
keluarga pasien di suruh untuk duduk. Pada tanggal 1 januari 2020 pasien
dibawa oleh keluarga ke IGD rumah sakit dr. Doris Sylvanus. Di IGD
pasien diberikan tindakan pemasangan infus NaCl 0,9 %sebanyak 20 tpm
dan diberikan oksigen masker 5 liter per menit. Kemudian pada jam 13:41
WIB pasien di rujuk keruang ICU hasil TTV: TD: 170/100 mmHg, Nadi:
129 x/menit, Pernafasan: 24 x/menit, Suhu: 38 0C, SPO2: 96 % setelah
dilakukan pemeriksaan kemudian pasien dianjurkan untuk dirawat diruang
atas atau isolasi ( Intensif Care Unit ) ±12 hari untuk mendapatkan
perawatan yang lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi):
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah dioperasi dan tidak ada riwayat
penyakit seperti asma,hipertensi,diabetes millitus
4. Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada riwayat penyakit keluarga

3.1.3. Genogram Keluarga

Keterangan :
= Laki-laki = Tinggal Serumah
= Perempuan = Garis Keturunan
= Klien = Meninggal

Bagan 2.1 Genogram keluarga

3.1.4 Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum: Kesadaran dalam pengaruh obat ( DPO )dan GCS tidak
dikaji, terbaring diatas tempat tidur terpasang inf. Nacl 0,9% di tangan
sebelah kiri dan sp Diazepan 2 mg/jam , sp pentanyl 500 mg jam
2. Status Mental : Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri dalaam pengaruh
obat : tidak ditemukan masalah keperawatan.
3. Tanda-Tanda Vital: Suhu37.10C, nadi 88 x/mnt, pernapasan 24x/mnt,
tekanan darah 166/98 mmHg, SPO2 97%.
4. Pernapasan (Breathing): Bentuk dada simetris, ada kebiasaan merokok,
terdapat sputum,ada nyeri dada ,sesak nafas, nafa menggunakan ventilator
mode SINV, suara nafas ronchi. Masalah keperawatan: Bersihan jalan
nafas tidak efektif
5. Cardiovaskuler (Bleeding): Pasien tidak mengalami nyeri dada, capillary
refill ¿2 detik. Ictus cordis tidak terlihat, suara jantung normal S1 dan S2
lub dup. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6. Persyarafan (Brain) :
Nilai GCS dalam pengaruh obat kesadaran: Dalam pengaruh obat ,
Pupil:isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial :
1). Nervus kranial I (Olfaktori), tidak dapat dikaji
2). Nervus kranial II (Olfaktikus), tidak dapat dikaji
3). Nervus kranial III (Okulomotoris), tidak dapat dikaji
4). Nervus kranial IV (Troklear), tidak dapat dkaji
5). Nervus kranial V (Trigeminal), tidak dapat dikaji
6). Nervus kranial VI (Abdusen), tidak dapat dikaji
7). Nervus kranial VII (Fasial), tidak dapat dikaji
8). Nervus kranial VIII (Akustik), tidak dapat dikaji
9). Nervus kranial IX (Glasofaringeus), tidak dapat dikaji
10). Nervus kranial X (Vagus), tidak dapat dikaji
11). Nervus kranial XI (Aksesorius spinal), tidak dapat dikaji
12). Nervus kranial XII (hipoglarus), tidak dapat dkaji
Masalah Keperawatan :Resiko Perfusi Selebral Tidak Efektif

7. Eliminasi Uri (Bladder): Produksi urine 250 ml/ 7 jam, warna merah, bau
pesing, tidak ada masalah/lancar, menggunakan kateter. Masalah
keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan.
8. Eliminasi Alvi (Bowel): Bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak ada
peradangan, lidah tidak ada peradangan,mukosa tidak ada peradangan,
tonsil tidak ada pembesaran, BAB tidak diketahui, bising usus tidak dikaji.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah
9. Tulang-Otot-Integumen (Bone): Kemampuan pergerakan sendi tidak
bebas, ukuran otot simetris, uji kekuatan otot ekstrimitas atas
0/0ekstrimitas bawah 0/0, tulang belakang normal.
10. Kulit-Kuku-Rambut: Rambut tidak rontok,tidak ada perubahan pigmentasi
kulit, kulit kering, tekstur rambut halus dan, distribusi rambut tebal, bentuk
kuku simetris. Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah.
11. Sistem Penginderaan: Tidak bisa dikaji pasien dalam keadaan tidak sadar.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah.
12. Leher dan Kelenjar Limfe: Massa tidak, Jaringan Parut tidak, kelenjar
limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
13. Sistem Reproduksi: tidak dilakukan pengkajian.
Masalah keperawatan :tidak dilakukan pengkajian

3.1.5 Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi Terhadap Kesehatan Penyakit: Keluarga pasien merasa cemas
dengan keadaan pasien dan terlihat merenung dan ingin pasien cepat
sembuh dan berharap cepat keluar dari rumah sakit, dan keluarga pasien
cukup ikhlas menerima sakit yang dideritanya
2. Nutrisi dan Metabolisme :TB: 155, BB sekarang: 48, BB Sebelum sakit:
keluarga pasien lupa, tidak ada kesukaran menelan,nafsu makan baik.
Tidak ada keluhan.

Tabel 3.1 Pola Makan pasien

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x1 hari 3x1 hari

Porsi 1 gelas ( 100 ml ) 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Susu Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih,susu Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 300 cc/24 jam ± 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola Istirahat dan Tidur: pola tidur pasien efektif , masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif: Keluarga pasien mengerti dan memahami penyakit yang
dialaminya sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri : pasien adalah seorang laki-laki ,pasien dapat menerima
penyakit yang dialaminya,pasien seorang ayah

6. Aktivitas Sehari-hari: pasien terbaring terlentang pergerakan

terbatas,makan dan minum bantuan dari perawat.
Masalah Keperawatan:Gangguan mobilitas fisik
7. Koping-Toleransi terhadap Stress: Keluarga pasien terlihat termenung dan
cemas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
8. Nilai-Pola Keyakinan : Keluarga mengatakan tindakan medis dan tindakan
keperawatan tidak ada yang bertentangan dengan nilai-nilai keyakinan
klien. Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

3.1.6 Sosial-Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi :Pasien mampu berkomunikasi secara normal.
2. Bahasa sehari-hari: Indonesia/ Dayak
3. Hubungan dengan keluarga:Keluarga terlihat akrab dan merawat pasien.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain:Tidak bisa dikaji
pasien tidak sadar
5. Orang berarti/terdekat: Anak dan keluarga
6. .Kebiasaan menggunakan waktu luang: Keluarga pasien mengatakan
sebelum sakit pasien berkumpul dengan keluarga, saat sakit berbaring
7. Kegiatan beribadah: Tidak dapat dilakukan
3.1.7 Data Penunjang (radiologis, laboratorium, penunjang lainnya)
Tabel 3.2 Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Glukosa sewaktu 56mg/dl <200
Natrium ( Na) 150 148 mmol/l
Kalium ( k ) 2,7 5,3 mmol/l
Calcium ( Ca ) 1,26 1,2 mmol/l
Hasil lab Tb Paru +
3.1.8 Penatalaksanaan Medis
Tanggal, 25 November 2019
Tabel 3.3 indikasi
Obat Dosis Rute Indikasi
NaCl 0.9 % 1.500 ml IV Sodium adalah elektrolit dengan fungsi
( 16 tpm) untuk mengatur jumlah air dalam tubuh
24 jam Anda. Sodium juga memainkan peran
pada bagian impuls saraf dan kontraksi
otot.
Citicolin 2 x 500 g IV Mengobati luka dikepala
Mecobelamin 3x 500 IV Obat untuk pembentukan sel saraf
mg
Fentanyl 500 mg SP Fentanyl adalah obat pereda nyeri
setelah operasi
diazepam 2 mg SP Adalah obat penenang yang digunakan
untuk mengatasi kejang dan kecmasan.

Palangka Raya, 2 Januari 2020

Mahasiswa

Riyan Wijaya
3.2 Diagnosa Keperawatan
3.2.1 Analisis Data

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS:Penurunan kesadaran Virus, bakteri masuk ke Gangguan pola nafas
tidak dapatdikaji saluran nafas
DO :
- Keadaan tidak sadar Paru- paru
dalam pengaruh obat
( DPO ) Bronkus dan alveoli

- CRT lebih dari 2 detik

Mengganggu kerja
- Terpasang infuse Nacl magrofag
0,9 di tangan sebelah
Infeksi
kiri dan Sp diazepam 2
mg/jam, pentanyl 500 Peradangan
mg / jam
Dispnea
- GCS : dalam pengaruh
obat ( DPO ) Gangguan pola nafas
- TTV :
TD : 166/98mmHg
N : 121 x/menit
S : 37.10C
RR : 24 x/menit
Spo2 : 98%
DS : Penurunan kesadaran Penurunan kesadaran Bersihan jalan nafas
Tidak dapat dikaji tidak efektif
DO:
Penurunan reflek batuk
- Terdengar suara rhonci
- Terpasang OPA
- Terpasang oksigen
masker 6 liter / menit Sekresi tertahan disaluran
- Terdapat sputum nafas
- Kebiasaan merokok
- Menggunakan ventilator
mode IMV Rhonci +
- TTV :
- TD : 166/98
- N : 121
- S : 37,1 0C
- RR 24
DS : - Penurunan kesadaran
Gangguan mobilitas
DO:
fisik
Kelemahan fisik
- Keadaan tidak sadar
dalam pengaruh obat
- Pasien terbaring Gangguan mobilitas fisik
terlentang
- Pergerakan terbatas
- ADL dibantu oleh
perawat
- Uji kekuatan otot
Ekstermitas atas 0/0
Ekstermitas bawah 0/0

3.2.2 Prioritas Masalah

1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai
dengan keadaan dalam pengaruh obat , CRT lebih dari 2 detik,
pupil:isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif, GCS
dalam pengaruh obat, TTV : TD : 166/98mmHg N : 121 x/menit S :
37.10C RR : 24 x/menit
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubuungan dengan penumpukan
secret ditandai dengan terdengar suara rhonci, terpasang OPA, terpasang
oksigen masker 6 liter / menit, terdapat secret, TTV : TD : 166/98 N : 121
S : 37,1 0C RR 24 x/menit
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran
ditandai dengan Keadaan tidak sadar dalam pengaruh obat, Pasien
terbaring terlentang, Pergerakan terbatas, ADL dibantu oleh perawat, Uji
kekuatan otot , Ekstermitas atas 0/0 , Ekstermitas bawah 0/0
3.2.3 Rencana Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. J

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi Rasional

1) Gangguan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Vital Sign. 1. Identifikasi hipertensi.
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 7 Jam 2. Monitor tingkat 2. Mengetahui perkembangan
penurunan kesadaran diharapkan sesak nafas berkurang kesadaran. 3. Mengetahui perkembangan
dengan kriteria hasil : 3. Monitor GCS. 4. Membuat klien lebih tenang.
1). Vital Sign normal. 4. Pertahankan lingkungan 5. Agar oksigen keotak
2). Tidak ada tanda-tanda yang nyaman. terpenuhi
peningkatan TIK (takikardi, 5. Kolaborasi dengan tim
Tekanan darah turun pelan- kesehatan. Pemberian
pelan) terapi oksigen
3). Pasien sadar
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. J

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

2. Bersihan jalan nafas Selama dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan selama 2 x24 jam,
berhubungan dengan diharapkan bersihan jalan nafas
penumpukan secret psien efektif dengan kriteria
Hasil :
1. RR dalam batas normal
2. Tidak ada penumpukan
sekret
3. Pasien tidak sesak
1). Kaji pernafsan pasien
2). Monitor adanya retensi
sputum
3). Atur posisi semi fowler
atau fowler
4). Kolaborasi pemberian
oksigen
1. Untuk mengetahui
pernafas pasien
2. Untuk mengetahui jumbah
sputum
3. Agar pasien tidak terlalu
sesak
4. Membantu pasien bernafas

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. J

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

3. Gangguan mobilitas Selama dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan 1. Untuk mengetahui tingkat
fisik berhubungan keperawatan selama 2 x24 jam, mobilisasi klien mobilisasi pasien
dengan penurunan ADL pasien terpenuhi dengan 2. Atur posisi tidur pasien 2. Agar pasien merasa
kesadaran kriteria Hasil : 3. Bantu kebutuhan ADL nyaman
1. Pasien merasa nyaman pasien 3. kebutuhan ADL terpenuhi
2. Ekstermitas klien lemas/tidak 4. Lakukan tindakan miring 4. Agar tidak terjadinya
kaku kiri – miring kanan dekubitus pada pasien
3. Tidak adanya dekubitus 5. Kolaborasi dengan dokter 5. Untuk memberikan terapi
dalam hal pemberian obat farmakologi yang tepat
3.2.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Nama perawat
Selasa, 7 Januari 2020 1). Memonitor Vital Sign. S:-
Jam :09.00 WIB. 2). Memonitor tingkat O:
kesadaran.
- Tingkat kesadaran pasien DPO
3). Memonitor GCS.
- GCS DPO
4). Mempertahankan
- TTV : Riyan Wijaya
lingkungan yang nyaman
TD : 168/100mmHg
5). Berkolaborasi dengan tim
N : 100 x/menit
kesehatan. Pemberian terapi
S : 37.1 0C
oksigen
RR : 24 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 5
 Hari/Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Nama perawat
1). Mengkaji pernafsan pasien S:-
Selasa, 7 Januari 2020 2). Memonitor adanya retensi O:
Jam :10.00 WIB. sputum - Pasien tampak terpasang oksigen masker
3). Mengatur posisi semi fowler atau 6 liter per menit
fowler - Pasien dalam posisi semi fowler
Riyan Wijaya
4). Berkolaborasi pemberian oksigen - Sekret pasien disection
- Posisi pasien semi fowler
- TTV :
- TD : 160/100mmHg
N : 98 x/menit
S : 37.1 0C
RR : 24 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
 Hari/Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Nama perawat
1. Mengkaji kemampuan mobilisasi S : -
Selasa, 7 Januari 2020 klien
O:
Jam :11.00 WIB. 2. Mengatur posisi tidur pasien
3. Membantu kebutuhan ADL - Pasien tampak tidak sadarkan diri
pasien - Pasien dalam posisi semi fowler
Riyan Wijaya
4. Melakukan tindakan miring kiri - Kebutuhan ADL dibantu oleh perawat
– miring kanan
- TTV :
- TD : 160/100mmHg
N : 98 x/menit
S : 37.1 0C
RR : 24 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4